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休止・再開届出書 年　　月　　日 　（あて先）岐阜市長 届出者　　所在地　　　　　　　　　　　　　　　 名　称　　　　　　　　　　　　　　　 代表者　…

　　　　　号　　 年　　月　　日　　 　(あて先)岐阜市長 届出者　所在地　　　　　　　　　　　　 名称　　　　　　　　　　　　　 代表者　　　　…

更新）申請書 年　　月　　日 　（あて先）岐阜市長 申請者　所在地　　　　　　　　　　　　　　　 （設置者）名　称　　　　　　　　　　　　　　　 …

　　　　　号　　 年　　月　　日　　 　(あて先)岐阜市長 届出者　所在地　　　　　　　　　　　　 名称　　　　　　　　　　　　　 代表者　　　　…

要（建物の構造・建築年月・床面積のわかるもの（様式任意）） ● ◆ ● ◆ ● ● 建物の賃貸契約書の写し　※要原本証明 △ △ △ △ △ △ 事業所の外…

　　　　　号　　 年　　月　　日　　 　(あて先)岐阜市長 届出者　所在地　　　　　　　　　　　　 名称　　　　　　　　　　　　　 代表者　　　　　　…

年 月 日 岐阜市長　殿 所在地 …

令和 年 月 日 法人名 代表者 職名 …

令和 年 月 日 ２ 届出を行う理由 ・①～⑥のうち、届出を行うすべての項目に○印を記入するこ…

令和 年 月 日 （法人名） （代表者名）

令和 年 　 月 日 岐阜市長　様 …

6 代表者の氏名、生年月日、住所及び職名（申請法人） 付表 写し不可（変更事業所が同時に複数ある場合は、１つの事業所に原本を、他の事業所には写しを添付し、原本を…

令和 年 月 日 法人名 代表者 職名 …

令和 年 月 日 （法人名） （代表者名）

令和 年 月 日 ２ 届出を行う理由 ・①～⑥のうち、届出を行うすべての項目に○印を記入するこ…

フリガナ 生年月日 　　年　　月　　日 氏名 住所 （郵便番号　　　－　　　） 電話番号 主な職歴等 年　月　～　年　月 勤務先等 職…

　・最初に「年月欄」「サービス種別」「事業所名」を入力してください。 6 7 8 9 …

　・最初に「年月欄」「サービス種別」「事業所名」を入力してください。 6 7 8 9 …

フリガナ 生年月日 　　年　　月　　日 氏名 住所 （郵便番号　　　－　　　） 電話番号 主な職歴等 年　月　～　年　月 勤務先…

　・最初に「年月欄」「サービス種別」「事業所名」を入力してください。 6 7 8 9 …