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メンター（仕事やメンタル面のサポート等をする担当者）制度等導入 0 …

届出者 主たる事務所 の所在地 ： …

申請者（設置者）の主たる事務所の所在地 5 申請者（設置者）の代表者の氏名、生年月日、住所及び職名 6 定款・寄付行為等（就労継続支援Ａ型事業者に限る）…

障害福祉サービスの主たる対象者を特定する理由等 事業所名 指定障害福祉サービスの種類 １　申請に係る指定障害福祉サービスの主たる対象者 …

動 援 護 主たる対象者 　（対象者を特定する場合は、対象とする障害種別欄に○を付すこと。特定しない場合は、特定無しに○） 居宅介護 特定無し・…

動 援 護 主たる対象者 　（対象者を特定する場合は、対象とする障害種別欄に○を付すこと。特定しない場合は、特定無しに○） 居宅介護 特定無し・…

生活訓練） 主たる事務所の所在地 ※都道府県から記載してください。 （郵便番号　　　　　　　―　　　　　　） 地…

(8) 事業の主たる対象とする障害の種類を定めた場合には当該障害の種類 (9) 虐待の防止のための措置に関する事項 (10) 緊急やむを得ない場合に…

他の 生活全般にわたる援助を適切かつ効果的に行うものでなければならない。 2 重度訪問介護に係る指定障害福祉サービスの事業は、重度の肢体不自由者であって常…

ならない。 （従たる事業所を設置する場合における特例） 第11条 地域活動支援センターは、地域活動支援センターにおける主たる事業所（以下この条 におい…

設入所支援の提供に当たる者又は専ら自立訓 練（機能訓練）、自立訓練（生活訓練）、就労移行支援若しくは就労継続支援B型の提供に 当たる者でなければならない。た…

ービスの種類ごとに主たる対象とする障害の種類を定めた場 合には当該障害の種類 (12) 虐待の防止のための措置に関する事項 (13) 緊急やむを得ない…

定　　　　員 従たる事業所 名称 実施 サービス 従たる事業所 名称 実施 サービス 区　　　　　　分 新規事…

障害福祉サービスの主たる対象者を特定する理由等 △ △ 参考様式８－１：　指定特定相談支援事業者の指定に係る誓約書 ● ● 参考様式８－２：　指定障害児相談…

障害福祉サービスの主たる対象者を特定する理由等 事業所名 指定障害福祉サービスの種類 １　申請に係る指定障害福祉サービスの主たる対象者 …

※2　従たる事業所のある場合は、付表1－2を併せて提出してください。 事業所 フリガナ 名　　称 所在地 （郵便番号　　　　　－　　　　…

　一体的に実施する従たる事業所の指定に係る記載事項 - - - - - △ - - - - - - - - - - - - 付表４：　短期入所事業所の指定に係…

：一体的に実施する従たる事業所の指定に係る記載事項 － － － － － △ － － － － － － － － － － － － － － 付表４：短期入所事業所の指…

参考様式７） 主たる対象者を特定する理由等 事業所名 １　主たる対象者　　※該当するものを○で囲むこと。 身体障害者（肢体不自由　・　視覚…

な方法 事業の主たる対象とする障害の 種類の定めの有無 　　有　　・　　無　　 主たる対象としていない者への 対応体制 …