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支援専門員の実務経験証明書（参考様式4） 管理者、サービス管理責任者及び相談支援専門員に必要な資格の証明書及び研修の終了証 指定予定月の勤務形態一覧表（参考…

を満たすことの確認・証明 ・ 以下の点を確認し、満たしている項目に全てチェック（?…

位置付けられたことを証明する運営規程の有無 有　　　・　　　無 …

の経歴書及び実務経験証明 [別紙21-2（就労移行支援）] #REF! #REF…

研修を修了したことを証明する書類等を添付してください。 [別紙44-1（ピアサポート実施加算（共同生活援助）…

支援専門員の実務経験証明書（参考様式４） 7 ４ 管理者、サービス管理責任者及び相談支援専門員に必要な資格の証明書及び研修 の修了証 ５ 指…

実 務 経 験 証 明 書 様 　　　　年　　　　月　　　　日 施設又は事業所所在地及び名称 代表者氏名 印 …

を受けたことが分かる証明書等） （備考） １．記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別葉に記載した書類を添付してください。 ２．「※兼務」欄…

を受けたことが分かる証明書等） （備考） １．記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別葉に記載した書類を添付してください。 ２．「※兼務」欄…

記載したサービス提供証明書を支給決定障害者等に対して交付しなければならない。 （指定居宅介護の基本取扱方針） 第26条 指定居宅介護は、利用者が居宅にお…

記載したサービス提供証明書を支給決定障害者に対し て交付しなければならない。 （施設障害福祉サービスの取扱方針） 第27条 指定障害者支援施設等は、次…

為等及びその登記事項証明書の謄本又は条例等（当該指定に係る事 業に関するものに限る。） 7 事業所（施設）の平面図及び設備の概要 8 事業所（施設）の…

● ● 登記事項証明書又は条例　　※写しの場合は原本証明 ● ● 付表１：　指定特定相談支援所及び指定障害児相談支援事業所の指定に係る記載事項 ● ● …

実 務 経 験 証 明 書 様 　　　　年　　　　月　　　　日 施設又は事業所所在地及び名称 代表者氏名 印 …

行為等）　　※要原本証明 - - - - - - - - - - - ● - - - - - - 登記事項証明書又は条例　　※写しの場合は要原本証明 ◆ ◆ …

通知書の写し　※原本証明 △ △ △ △ － － － － － － － － － － － － － － － － 付表２：療養介護事業所の指定に係る記載事項 － － …

）研修の終了した旨の証明書を添付すること。 [参考様式４] （参考様式４） 実 務 経 験 証 明 書 番　　　　　号 岐　…

(1)　 登記事項証明書又は条例等 　 　 (2)　 事業所の平面図及び概要 　 　 (3)　 管理者及びサービス提供責任者の氏名、生年月日、住所及び経歴…

実 務 経 験 証 明 書 様 　　　　年　　　　月　　　　日 施設又は事業所所在地及び名称 代表者氏名 印 …