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地域連携活動の概要 ＜活動内容＞ ＜活動の様子＞ 活動場所 活動の様子の写真 実施日程 成…

加算の有無の状況 概要 該当する欄に○ 総括表の区分 加算の区分（短期入所のみ） ・常勤の管理栄養士１名以上配置している。 ・…

）の平面図及び設備の概要 8 事業所（施設）の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴 9 事業所のサービス提供責任者の氏名、生年月日、住所及び経歴 1…

　　　　） 設備の概要 設備基準上適合すべき項目等についての状況 備考 サービス提供上配慮すべき設備の概要 消火設備（消火器、自動火災報知設備、火災通報装…

苦情解決の措置概要 窓口（連絡先） 担当者 その他 添付書類 別添のとおり（定款、寄附行為等及び登記簿謄本又は条例等、事…

苦情解決の措置概要 窓口（連絡先） 担当者 その他 添付書類 別添のとおり（定款、寄附行為等及び登記簿謄本又は条例等、事…

に規定する運営規程の概要、従業者の勤務体制、その他の利用申込者のサービス の選択に資すると認められる重要事項を記した文書を交付して説明を行い、当該指定居宅介 …

に規定する運営規程の概 要、従業者の勤務体制その他の利用申込者のサービスの選択に資すると認められる重要事項 を記した文書を交付して説明を行い、当該施設障害福…

）の平面図及び設備の概要 8 事業所（施設）の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴 9 事業所のサービス提供責任者の氏名、生年月日、住所及び経歴 1…

るために講ずる措置の概要 ● ● （第３者評価を実施している場合）第３者評価の結果が分かるもの △ △ 事業所位置図（※道路地図、住宅地図などを活用し、所在…

苦情解決の措置概要 窓口（連絡先） 担当者 その他 協力医療機関 名　称 主な診療科名 添付書類 別…

　　　　） 設備の概要 設備基準上適合すべき項目等についての状況 備考 サービス提供上配慮すべき設備の概要 消火設備（消火器、自動火災報知設備、火災通報装…

△ △ 建物の構造概要 - - - - ● ◆ ◆ ● ◆ ◆ ● ● ● ● ● ● ● - 建物の賃貸契約書の写し　　※要原本証明 △ △ △ △ △ …

るために講ずる措置の概要 事業所名 措　置　の　概　要 １　利用者又はその家族からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口（連絡先）、担当者 ２　円…

るために講ずる措置の概要、勤務体制・形態一覧表） 備考 　1　特定相談支援事業及び障害児相談支援事業の両方の指定を申請する場合、本様式1枚にまとめて提出…

るために講ずる措置の概要、勤務体制・形態一覧表） 備考 　1　特定相談支援事業及び障害児相談支援事業の両方を実施する場合、本様式1枚にまとめて提出してく…

所の平面図及び設備の概要 8 事業所の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴 …

）の平面図及び設備の概要 短期入所（福祉型） 8 事業所（施設）の管理者の氏名及び住所 …