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ます。 下記の施設種別に該当する事業所については、「要配慮者利用施設における避難確保計画の作成等について」（都市防災政策課）を参考に、浸水想定区域及び土砂災害…

15 事業所の種別（併設型・空床型の別） 16 併設型における利用定員数又は空床型における当該施設の入所者の定員 17 協力医療機関（協力歯科医療…

注１ 事業所の種別に応じて、「指定に係る記載事項」（付表）、「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」及び組織体制図を添付すること。 注２ 資格を証す…

注１　事業所の種別に応じて「指定に係る記載事項」（付表）、「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」及び 　　組織体制図を添付すること。 注２　資格を証…

15 事業所の種別（併設型・空床型の別） 16 併設型における利用定員数又は空床型における当該施設の入所者の定員 17 協力医療機関（協力歯科医療…

施設・事業所の種別（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 業　務　期　間 　　　年　　　月　　　日～　　　年　　　月　　　日（　　　年　…

合は、対象とする障害種別欄に○を付すこと。特定しない場合は、特定無しに○） 居宅介護 特定無し・身体障害者・知的障害者・精神障害者・難病患者等・障害児 …

合は、対象とする障害種別欄に○を付すこと。特定しない場合は、特定無しに○） 居宅介護 特定無し・身体障害者・知的障害者・精神障害者・難病患者等・障害児 …

所支援 法人の種別 法人所轄庁 指定管理者等（業務委託含む） 重度障害者等包括支援 連絡先 電話番号 …

施設・事業所の種別（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 業　務　期　間 　　　年　　　月　　　日～　　　年　　　月　　　日（　　　年　…

所 1６事業所の種別（併設型・空床型の別） 1７併設型における利用定員数又は空床型における当該施設の入所者の定員 1８協力医療機関（協力歯科医療機関…

（主に対象とする障害種別を特定する場合）指定障害福祉サービスの主たる対象者を特定する理由等 △ △ 参考様式８－１：　指定特定相談支援事業者の指定に係る誓約書…

合は、対象とする障害種別欄に○を付し、特定しない場合は、特定なしに○を付すこと。） 特定なし 身体障害者 細分なし 肢体不自由 視覚…

（主に対象とする障害種別を特定する場合）指定障害福祉サービスの主たる対象者を特定する理由等 △ △ △ △ △ △ △ - △ △ △ △ △ △ △ △ △ …

施設・事業所の種別（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 業　務　期　間 　　　年　　　月　　　日～　　　年　　　月　　　日（　　　…

法人である場合その種別 法人所轄庁 連絡先 電話番号 Ｆ Ａ Ｘ 番 号 代表者の職・氏名 職　　　　…

主･従 サービス種別（単位） 現在の定員 変更後の定員 備　　考 名 名 名 名 …

施設・事業所の種別（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 業　務　期　間 　　　年　　　月　　　日～　　　年　　　月　　　日（　　　年　…

法人の種別 法人所轄庁 連絡先 電話番号 Ｆ Ａ Ｘ 番 号 代…

14 事業所の種別（併設型・空床型の別） 就労移行支援（養成施設） 15 併設型における利用定員数又は空床型に…