下表に必要事項を入力してください。記入内容が各様式に反映されます。 法人名 フリガナ …
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2024年4月16日
2 福祉・介護職員等処遇改善加算等 処遇改善計画書（別紙様式2） （Excel 781.3KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
2024年3月31日
参考：記入例 別紙様式2（処遇改善計画書） （Excel 786.3KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
下表に必要事項を入力してください。記入内容が各様式に反映されます。 法人名 フリガナ …
2024年3月31日
参考：記入例 別紙様式6（小規模事業所用処遇改善計画書） （Excel 654.3KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
）賃金改善を行う賃金項目及び方法 ○ ！記入・選択が必要な欄が記入されていません。 …
2024年4月3日
体制様式 相談 別紙1～4、入院時情報提供等 （Excel 153.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
終了 ３ 届出項目 １ 機能強化型（継続）サービス利用支援費(Ⅰ) ２ (Ⅱ) ３ (Ⅲ) ４ (Ⅳ) ※１ ※１ 機能強化型…
2024年3月31日
4 変更に係る届出書（別紙様式4） （Excel 21.9KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
、届出を行うすべての項目に○印を記入すること。・①～⑤に係る変更があった場合には、「記載すべき事項」欄に定める事項を「３ 変更の概要」欄に記載して届け出ること。…
2024年4月3日
介護給付費等算定に係る体制届 相談 別紙1～4、入院時情報提供等 （Excel 153.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
終了 ３ 届出項目 １ 機能強化型（継続）サービス利用支援費(Ⅰ) ２ (Ⅱ) ３ (Ⅲ) ４ (Ⅳ) ※１ ※１ 機能強化型…
2024年4月3日
介護給付費等算定に係る体制届 別紙50～55 （Excel 173.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
３ 算定要件 項目 障害者支援施設を退所し、退所から６月以上、指定共同生活援助事業所等へ入居している者又は賃貸等により地域で生活している者（…
2024年4月16日
体制様式 別紙1～10 （Excel 187.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
了 ２ 届出項目 ① 強度行動障害児支援加算（Ⅰ） ② 強度行動障害児支援加算（Ⅱ） ３ 職員の体制 ※加算（Ⅰ） １ …
2024年4月16日
参考：記入例 別紙様式7（加算未算定事業所用処遇改善計画書） （Excel 152.1KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
・ 以下のそれぞれの項目について、いずれかを選択してください。 ○ ！選択できていない項目…
2024年4月16日
介護給付費等算定に係る体制届 別紙31～39 （Excel 388.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
じて「指定に係る記載事項」（付表）、「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」及び 組織体制図を添付すること。 注２ 資格を証する書類の写しを添付すること…
2024年4月16日
介護給付費等算定に係る体制届 別紙21～30 （Excel 209.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
て、「指定に係る記載事項」（付表）、「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」及び組織体制図を添付すること。 注２ 資格を証する書類の写しを添付すること。 …
2024年4月16日
介護給付費等算定に係る体制届 別紙11～20 （Excel 242.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
出した行動関連項目が10点以上）に該当するものに限る）の対象となる強度行動障害の有無（「有」の場合は「○」を入力） ③行動関連項目の点数は受給者証で確…
2024年4月16日
福祉・介護職員等遇改善加算等 処遇改善計画書（別紙様式6 小規模事業所用） （Excel 649. excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
）賃金改善を行う賃金項目及び方法 × ！記入・選択が必要な欄が記入されていません。 …
2024年4月16日
福祉・介護職員等遇改善加算等 処遇改善計画書（別紙様式7 加算未算定事業所用） （Excel 15 excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
・ 以下のそれぞれの項目について、いずれかを選択してください。 ○ ！選択できていない項目…
2024年4月16日
介護給付費等算定に係る体制届 別紙0～10 （Excel 913.9KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
届 出 項 目 １ 特定事業所加算(Ⅰ) ２ 特定事業所加算(Ⅱ) ３ 特定事業所加算(Ⅲ) ４ 特定事業所加算(Ⅳ) …
2024年4月16日
体制様式 別紙11～20 （Excel 149.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
２ 届出項目 １ 食事提供加算(Ⅰ） ２ 食事提供加算(Ⅱ) ３ 調理室での調理 ① 行っている ② 行っていない…
2023年6月29日
参考：処遇改善実績報告書記入例 （Excel 181.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
【留意事項】 ・原則、本様式を用いて実績報告書を作成してください。 ・根拠資料は、保管の有無をチェックリストで確認すること…
2023年7月21日
別紙様式3-1、3-2、3-3 障害福祉サービス等処遇改善実績報告書（令和4年度 施設・事業所別個表 excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
【留意事項】 ・原則、本様式を用いて実績報告書を作成してください。 ・根拠資料は、保管の有無をチェックリストで確認すること…
2023年8月21日
障害福祉サービス・一般相談支援 付表 （Excel 345.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
所等の指定に係る記載事項 事業所 フリガナ 名 称 所在地 （郵便番号 － ） 岐阜県岐阜市 連 絡 先 電話番…
2023年8月21日
障害福祉サービス・一般相談支援 付表 （Excel 346.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
所等の指定に係る記載事項 フリガナ 事 名 称 業 所在地 （郵便番号 － ） 所 岐阜県岐阜市 連 絡 先 電話番…
