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2024年3月31日

4 変更に係る届出書(別紙様式4) (Excel 21.9KB) excel

る事項を「3 変更の概要」欄に記載して届け出ること。また、本届出書と併せて、変更内容に応じた「提出すべき書類」を、変更事項を反映した上で提出すること。 ・⑥に…

2024年4月16日

体制様式 別紙11~20 (Excel 149.5KB) excel

概要 該当する欄に○ 配置職員 加算の有無 言語聴覚士又は心理指導担当職員を配置して、機能訓練又…

2024年4月16日

介護給付費等算定に係る体制届 別紙31~39 (Excel 388.0KB) excel

地域連携活動の概要 <活動内容> <活動の様子> 活動場所 活動の様子の写真 実施日程 成…

2024年4月16日

介護給付費等算定に係る体制届 別紙11~20 (Excel 242.5KB) excel

加算の有無の状況 概要 該当する欄に○ 総括表の区分 加算の区分(短期入所のみ) ・常勤の管理栄養士1名以上配置している。 ・…

2023年5月8日

障害福祉サービス・一般相談支援 参考様式 (Excel 138.0KB) excel

    ) 設備の概要 設備基準上適合すべき項目等についての状況 備考 サービス提供上配慮すべき設備の概要 消火設備(消火器、自動火災報知設備、火災通報装…

2023年8月21日

障害福祉サービス・一般相談支援 付表 (Excel 346.0KB) excel

苦情解決の措置概要 窓口(連絡先) 担当者 その他 添付書類 別添のとおり(定款、寄附行為等及び登記簿謄本又は条例等、事…

2023年8月21日

障害福祉サービス・一般相談支援 付表 (Excel 345.5KB) excel

苦情解決の措置概要 窓口(連絡先) 担当者 その他 添付書類 別添のとおり(定款、寄附行為等及び登記簿謄本又は条例等、事…

2023年8月22日

付表1 (Excel 47.5KB) excel

設する施設の名称及び概要 名 称 概 要 児童発達 支援管理 責任者 フリガナ 住 所 (郵便番号     -     )…

2023年8月22日

付表2-2 (Excel 43.0KB) excel

苦情解決の措置概要 窓口(連絡先) 担当者 その他 協力医療機関 名 称 主な診療科名 多機能型実施の有無 …

2023年8月22日

付表2 (Excel 45.5KB) excel

苦情解決の措置概要 窓口(連絡先) 担当者 その他 協力医療機関 名 称 主な診療科名 多機能型実施の有無 …

2023年8月22日

付表3 (Excel 46.0KB) excel

設する施設の名称及び概要 名 称 概 要 児童発達 支援管理 責任者 フリガナ 住 所 (郵便番号     -     )…

2023年8月22日

付表4-2 (Excel 41.5KB) excel

苦情解決の措置概要 窓口(連絡先) 担当者 その他 協力医療機関 名 称 主な診療科名 多機能型実施の有無 …

2023年8月22日

付表4 (Excel 43.5KB) excel

苦情解決の措置概要 窓口(連絡先) 担当者 その他 協力医療機関 名 称 主な診療科名 多機能型実施の有無 …

2023年8月22日

付表5 (Excel 40.5KB) excel

苦情解決の措置概要 窓口(連絡先) 担当者 その他 多機能型実施の有無 有   ・   無 添付書類 備考  1 …

2023年8月22日

付表6 (Excel 41.0KB) excel

苦情解決の措置概要 窓口(連絡先) 担当者 その他 協力医療機関 名 称 主な診療科名 多機能型実施の有無 …

2021年6月14日

事故・事件報告書 (Excel 56.0KB) excel

日 1事業所の概要 法人名 事業所(施設)名 施設長(管理者)                  印    所在地 …

2021年6月9日

サービス等利用計画案・障害児支援利用計画案 一式(ルビあり) (Excel 125.0KB) excel

画作成担当者 1.概要(支援経過・現状と課題等) 2.利用者の状況 氏  名 生年月日 …

2021年6月9日

計画相談支援各種加算標準様式 (Excel 96.2KB) excel

□利用者本人の概要 家族構成等 …

2021年6月9日

サービス等利用計画案・障害児支援利用計画案 一式 (Excel 70.5KB) excel

画作成担当者 1.概要(支援経過・現状と課題等) 2.利用者の状況 氏  名 生年月日 …

2021年8月4日

様式第1号の24の9 (Excel 36.5KB) excel

所の平面図及び設備の概要 (変更後) 短期入所(医療型) 9 事業所の管理者の氏名及び住所 10 事業所の児童発達支援…

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