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令和 年 月 日 法人名 …

支援） 令和　　年　　月　　日提出 事業所の名称 異動区分 （該当の番号に○） １．新規　　　　　　　２．変更　　　　　　　３．継続 適用年…

支援） 令和　　年　　月　　日提出 事業所の名称 異動区分 （該当の番号に○） １．新規　　　　　　　２．変更　　　　　　　３．継続 適用年…

すること。 ※ 令和 年 月 日 （確認用） 提出前のチェックリスト ・ 以下の項目にオレンジ色の「×」がないか、提出前に確認すること。「×」がある場合…

更が生じた日 令和 年 月 日 ２ 届出を行う理由 ・①～⑥のうち、届出を行うすべての項目に○印…

令和 年 月～令和 年 月 （ ヶ月） 対象外 入力済 入力済 入力済 …

令和 年 月 日 （法人名） （代表者…

ーマット） 令和 年 月 日 〇〇 〇〇 様 〇〇〇〇事業所 管理者 〇〇 〇〇 地域連携推進会議へのご参画のお願い …

令和 年 月 日 〇〇 〇〇 様 〇〇〇〇事業所 管理者 〇〇 〇〇 地域連携推進会議へのご参画のお願い 平素より、当事業所…

令和 年 月 日 法人名 代表者 職名 …

適用年度 令和　　年　　月 ～ 令和　　年　　月 サービス種別 共同生活援助 利用定員 名 算出根拠期間 令和　　年　　月 …

令和 年 月 日 …

令和 　年 　月 　日 事業者番号 事業者及び その事業所 の名称 代　表　者 記 報告対象者 受給者証番号 支給決定障害者 …

上の注意 令和 　年 　月 　日 事業者番号 事業者及び その事業所 の名称 代　表　者 記 報告対象者 受給者証番号 …

令和 年 月 日 １事業所の概要 法人名 事業所（施設）名 施設長（管理者）　　　　　　　　　　　　　　　　　…

令和　　年　　月　　日　　時　　分～　　時　　　分　(訪問　・　電話) 令和　　年　　月　　日　　時　　分～　　時　　　分 …

日時：令和　　年　　月　　日　　時　　分～　　時　　　分 日時：令和　　年　　月　　日　　時　　分～　　時　　　分 …

令和 年 　 月 　 日 岐阜市長　様 届出者 法人 の所在地 ： …

令和 年 月 日 法人 法人名 法人の所在地 〒( ) 代表者職・氏名 担当者 氏名 電話番号 …

様 令和　　　　年　　　　月　　　　日 施設又は事業所所在地及び名称 代表者氏名 印 電話番号 …