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業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（　　　年　　　月分） サービス種類（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　…

了証 指定予定月の勤務形態一覧表（参考様式10） 資格要件がある従業者について、資格要件を満たしていることを証明できる書類 平面図（参考様式1） 事業計…

了証 指定予定月の勤務形態一覧表（参考様式10） 資格要件がある従業者（保育士、児童指導員等）について、資格要件を満たしていることを証明できる書類 平面図…

減算なしの場合：勤務形態一覧表（人員が充足した月とその翌月分） 児童発達支援管理責任者欠如 減算ありの場合：なし 減算なしの場合：勤務形態一覧表…

勤務形態一覧表 勤務形態一覧表（参考様式10） 全員の分が記載されている。時間数の合計は正しい。付表の記載と同じであり正しい。 □ □ …

明書 配置開始月の勤務形態一覧表　※2 組織体制図 ※1　職歴欄に、OJT配置開始月から「サービス管理責任者（OJT）として個別支援計画作成の業務に従事」…

責任者欠如減算〇 勤務形態一覧表についての注意〇人員欠如減算〇 定員超過減算〇 GIFU CITY 障害児通所給付費等算定に係る 体制等の届出 その①…

業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ● ● ● ● ● ● 体制様式（届出書）：　障害児通所給付費等算定に係る体制等に関する届出書 ● ● ● ● ● ● …

業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ● ● 当該事業所・施設に係る組織体制図 ● ● 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票　　※確認票に記載されて…

５ 指定予定月の勤務形態一覧表（参考様式１０） ６ 資格要件がある従業者について、資格要件を満たしていることを証明できる書類 ７ 平面図（参考様式１…

（※）付表・勤務形態一覧表・組織体制図・運営規程による確認が必要です。 注２　調理業務を第三者に委託している場合、事業所内で調理員の配置は求められてお…

　　ださい。（例：勤務形態一覧表、会議録、各種取組に関する記録等） ※５　令和７年３月31日までに限り、⑦…

業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ● ● ● ● ● ● 参考様式１１：　児童福祉法に規定する障害児通所施設に係る人員の配置要件に係る誓約書 △ △ △ △…

従業者の勤務体系及び勤務形態一覧表 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● 体制様式：介護給付費等算定に係る体制…

さい。 　　（例：勤務形態一覧表、会議録、各種取組に関する記録等） ※７　令和７年３月31日までに限り、⑧…

業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● 参考様式１１：　通院等の乗降介助の実施を申し…

　　ださい。（例：勤務形態一覧表、会議録、各種取組に関する記録等） ※５　令和７年３月31日までに限り、⑦、⑧については、令和６年３月31日時点において機…

５ 指定予定月の勤務形態一覧表（参考様式１０） ６ 資格要件がある従業者（保育士、児童指導員等）について、資格要件を満たしているこ とを証明できる書…

すること。 （１）勤務形態一覧表、運営規定 （２）配置している社会福祉士又は精神保健福祉士の資格証の写し [別紙23-2（宿泊型自立訓練）] （体制様式…

参考様式 8） 勤務形態一覧表（参考様式 10） 組織体制図 10 事業所のサービス提供責任者の氏名、生年 月日、住所及び経歴 付表 （該…