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令和 年 月 日 　 　(あて先） 　岐阜市長…

令和 年 月 日 法人名 …

援） 令和　　年　　月　　日提出 事業所の名称 異動区分 （該当の番号に○） １．新規　　　　　　　２．変更　　　　　　　３．継続 適用年月…

援） 令和　　年　　月　　日提出 事業所の名称 異動区分 （該当の番号に○） １．新規　　　　　　　２．変更　　　　　　　３．継続 適用年月…

変更に係る届出書（令和 年度） 基本情報 …

令和 年 月～令和 年 月 （ ヶ月） 対象外 入力済 入力済 入力済 …

事情に係る届出書（令和 年度） …

ること。 ※ 令和 年 月 日 （確認用） 提出前のチェックリスト ・ 以下の項目にオレンジ色の「×」がないか、提出前に確認すること。「×」がある場合、…

マット） 令和 年 月 日 〇〇 〇〇 様 〇〇〇〇事業所 管理者 〇〇 〇〇 地域連携推進会議へのご参画のお願い …

令和 年 月 日 〇〇 〇〇 様 〇〇〇〇事業所 管理者 〇〇 〇〇 地域連携推進会議へのご参画のお願い 平素より、当事業所…

遇改善実績報告書（令和 年度） （福祉・介護職員処遇改善実績報告書、福祉・介護職員等特定処遇改善実績報告書、福祉・介護職員等ベースア…

例に係る実績報告（令和 年度届出用) 事業所等情報 フリガナ …

適用年度 令和　　年　　月 ～ 令和　　年　　月 サービス種別 共同生活援助 利用定員 名 算出根拠期間 令和　　年　　月 ～…

令　　　　和 年　　　　度 利用定員 指定生活介護に係る人員配置体制加算の状況 ◎夜勤職員配置体制加算該当状況 夜勤職…

令和 年 月 日 …

令和 年度分　　 ●　定員超過利用減算は過去３ヶ月分の利用状況により算出するため、定員超過が…

令和 　年 　月 　日 事業者番号 事業者及び その事業所 の名称 代　表　者 記 報告対象者 受給者証番号 支給決定障害者 …

の注意 令和 　年 　月 　日 事業者番号 事業者及び その事業所 の名称 代　表　者 記 報告対象者 受給者証番号 …

令和 年 月 日 １事業所の概要 法人名 事業所（施設）名 施設長（管理者）　　　　　　　　　　　　　　　　　　…

令和　　年　　月　　日　　時　　分～　　時　　　分　(訪問　・　電話) 令和　　年　　月　　日　　時　　分～　　時　　　分 (…