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動向調査票] 入所施設　新型コロナ感染症発生動向調査 症状が出た方があれば経過を記入してください。 番 号 症状が出た方 最終…

福祉型障害児入所施設 児童福祉法第42条第1号 医療型障害児入所施設 児童福祉法第42条第2号 児童心理治療施設 児童福祉法第4…

事業所・施設の平面図（参考様式1） 事業所・施設の平面図（参考様式1） 設備に関する基準にある区間が明記され基準を満たしている。複数事業の場合…

事業所/指定障害児入所施設 指定特定相談支援事業所/指定一般相談支援事業所/指定障害児相談支援事業所 …

福祉型障害児入所施設 福祉型障害児入所施設R8 申請時点で「生産性向上（業務改善及び働く環境改善）のための取組」のうち５以上の取組（うち⑱及び?は必須）を…

短期入所 施設区分 　１．福祉型　　２．医療型　　３．福祉型（強化） …

（１）老人短期入所施設 （２）養護老人ホーム （３）特別養護老人ホーム （４）軽費老人ホーム （５）認知症対応型共同生活介護事業所（認知症高…

避難の状況 入所施設 運営への支障の有無 及び 代替受入先の有無 入所施設以外 必要な支援種別 （下記１～３の中で、複数選択可能） …

・福祉型障害児入所施設 ・医療型障害児入所施設 ・児童発達支援センター ・児童心理治療施設 ・小規模保育事業（A型・B型・C型） ・事業所内保育事…

休止・再開をする事業所・施設の種類 フリガナ 　 名称 　 事業所 （施設） の所在地 （郵便番号　　　　―　　　　） 　　　　都・道…

支援事業者、障害児入所施設又は障害児相談支援事業者 （以下「障害福祉サービス事業者等」という。）は、処遇改善加算の算定額に相当する福 祉・介護職員その他の職…

）【岐阜県】様式_入所施設 新型コロナウイルス感染症発生動向調査 （Excel 13.0KB） （参考資料）【岐阜県】様式1_食中毒、感染症患者（疑い…

法に規定する障害児通所施設に係る人員の配置要件に係る誓約書 △ △ △ △ △ △ 当該事業所に係る組織体制図 ● ● ● ● ● ● 体制様式（届出書）：…

- - 当該事業所・施設に係る組織体制図 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● 申請する事業に対応する介護保険法等…

を受けようとする事業所・施設の種類 フリガナ 　 名称 　 事業所（施設）の所在地 （郵便番号　　　　―　　　　） 　　　　都・道・府・県…

● ● 当該事業所・施設に係る組織体制図 ● ● 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票　　※確認票に記載されている加入が確認できる書類の写しを添…

福祉型障害児 入所施設 １．当該施設が単独施設 ２．当該施設に併設する 　　施設が主たる施設 ３．当該施設が主たる施設…

又は指定障害児入所施設等の管理者を指す。）又は相談支援専門員（計画相談 支援事業所、地域相談支援事業所又は障害児相談支援事業所における相談支援 専門員を…

護施設、 障害児入所施設 等） ○ 指定障害児通所支援事業 ○ 乳児等通園支援事業 など 国の「認定」を受けた事業者が 法律で定める …

旧対照表） 事業所・施設の平面図（参考様式 1） 事業所の設備・備品等一覧表（参考様式 2） 事業所の外観及び内部の写真 事業所の位置図 …