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者）の代表者の氏名、生年月日、住所及び職名 6 定款・寄付行為等（就労継続支援Ａ型事業者に限る）及びその登記事項証明 書の謄本又は条例等（当該指定に係る事…

日を 含む。）、出生年月日、本籍（日本国籍を有しない場合は国籍等） 対象事業者 教員等又は教育保育等従事者に対して犯罪事実確認を行わなければならない 者…

生年月日： 国 籍 等 ： 在留カードの番号： 令和 年 月 日 特 定 技 能 所 属 機 関 …

業者の代表者の氏名、生年月日、住所、職名 イ　法令を遵守するための体制の確保にかかる責任者（「法令遵守責任者」）の氏名、生年月日 ウ　業務が法令に適合するこ…

岩手県 3 生年月日 (西暦） 年 月 日生 年齢 (4/1現在) 歳 ※　性別 宮城県 4 職種 （例：介護職員、生活支…

の情報 ※ 氏名、生年月日、登録番号、取消年月日、取消事由、児童生徒性暴力等の類型（教育職員等児童生徒性暴力等防 止法第２条第３項第○号）等 確認後の対応…

の情報 ※ 氏名、生年月日、登録番号、取消年月日、取消事由、児童生徒性暴力等の類型等 データベース に掲載・表示 される情報 各事業者で適切に判断。 …

る氏名、同氏名カナ、生年月日、保育士登録 番号（取消時）、登録年月日、取消都道府県名、取消年月日、取消事由※１、 取消原因類型※２、旧姓、氏名（保育士登録簿…

業者の代表者の氏名、生年月日、住所、職名 ・イ 法令を遵守するための体制の確保にかかる 責任者（「法令遵守責任者」）の氏名、生年月日 ・ウ 業務が法令に適…

業者の代表者の氏名、生年月日、住所、職名 ・イ 法令を遵守するための体制の確保にかかる 責任者（「法令遵守責任者」）の氏名、生年月日 ・ウ 業務が法令に適…

住所 生年月日 年 月 日（ 歳） 障害名・ 疾患名 現病歴・ 既往歴 医療的ケア なし あり→…

住所 生年月日 年 月 日（ 歳） 障害名・ 疾患名 現病歴・ 既往歴 医療的ケア なし あり→…

（旧） 生年月日 （新） （旧） 職名 （新） （旧） 訪問看護 ステーション等 名称 （新） （旧） 所在地 …

者）の代表者の氏名、生年月日、住所及び職名 6 定款・寄付行為等（就労継続支援Ａ型事業者に限る）及びその登記事項証明 書の謄本又は条例等（当該指定に係る事…

者）の代表者の氏名、生年月 日、住所及び職名 付表 （該当するサービスのもの） 登記事項証明書（写しには原本証明） 誓約書（参考様式 8） 6…

者）の代表者の氏名、生年月日、住所及び職名 6登記事項証明書又は条例等（当該指定に係る事業に関するものに限る） 7 医療法第 7条の許可を受けた病院又は…

フリガナ 生年月日 　　年　　月　　日 氏名 住所 （郵便番号　　　－　　　） 電話番号 主な職歴等 年　月　～　年　月 勤務先等 …

氏名 生年月日 当該相談支援事業所における相談支援専門員との兼務の有無 　　有　　・　　無　　 他の事…

氏名 生年月日 当該相談支援事業所における相談支援専門員との兼務の有無 　　有　　・　　無　　 他の事…

にその代表者の氏名、生年月 日、住所及び職名 ・ 当該申請に係る事業の開始の予定年月日（指定の更新の場合にあっては、 当該更新の予定年月日） ・ 利…