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岩手県 3 生年月日 (西暦） 年 月 日生 年齢 (4/1現在) 歳 ※　性別 宮城県 4 職種 （例：介護職員、生活支…

業者の代表者の氏名、生年月日、住所、職名 イ　法令を遵守するための体制の確保にかかる責任者（「法令遵守責任者」）の氏名、生年月日 ウ　業務が法令に適合するこ…

住所 生年月日 年 月 日（ 歳） 障害名・ 疾患名 現病歴・ 既往歴 医療的ケア なし あり→…

住所 生年月日 年 月 日（ 歳） 障害名・ 疾患名 現病歴・ 既往歴 医療的ケア なし あり→…

者）の代表者の氏名、生年月日、住所及び職名 6 定款・寄付行為等（就労継続支援Ａ型事業者に限る）及びその登記事項証明 書の謄本又は条例等（当該指定に係る事…

（旧） 生年月日 （新） （旧） 職名 （新） （旧） 訪問看護 ステーション等 名称 （新） （旧） 所在地 …

業者の代表者の氏名、生年月日、住所、職名 ・イ 法令を遵守するための体制の確保にかかる 責任者（「法令遵守責任者」）の氏名、生年月日 ・ウ 業務が法令に適…

業者の代表者の氏名、生年月日、住所、職名 ・イ 法令を遵守するための体制の確保にかかる 責任者（「法令遵守責任者」）の氏名、生年月日 ・ウ 業務が法令に適…

氏名 生年月日 当該相談支援事業所における相談支援専門員との兼務の有無 　　有　　・　　無　　 他の事…

氏名 生年月日 当該相談支援事業所における相談支援専門員との兼務の有無 　　有　　・　　無　　 他の事…

氏 名 、 生 年 月 日 、 住 所 及 び 職 � � � � � � � � � � � � � �…

氏 名 、 生 年 月 日 、 個 人 番 号 及 び 通 所 受 給 者 証 番 号 、 入 所 受 給…

にその代表者の氏名、生年月 日、住所及び職名 ・ 当該申請に係る事業の開始の予定年月日（指定の更新の場合にあっては、 当該更新の予定年月日） ・ 利…

者）の代表者の氏名、生年月日、住所及び職名 6 定款・寄付行為等（就労継続支援Ａ型事業者に限る）及びその登記事項証明 書の謄本又は条例等（当該指定に係る事…

者）の代表者の氏名、生年月日、住所及び職名 6登記事項証明書又は条例等（当該指定に係る事業に関するものに限る） 7 医療法第 7条の許可を受けた病院又は…

者）の代表者の氏名、生年月 日、住所及び職名 付表 （該当するサービスのもの） 登記事項証明書（写しには原本証明） 誓約書（参考様式 8） 6…

フリガナ 生年月日 　　年　　月　　日 氏名 住所 （郵便番号　　　－　　　） 電話番号 主な職歴等 年　月　～　年　月 勤務先等 …

者）の代表者の氏名、生年月 日、住所及び職名 付表 （該当するサービスのもの） 登記簿の謄本（履歴事項全部証明書）（写しには原本証明） 誓約書（参…

者）の代表者の氏名、生年月 日、住所及び職名 付表 （該当するサービスのもの） 登記事項証明書（写しには原本証明） 誓約書（参考様式 8） 6…

氏名（ﾌﾘｶﾞﾅ）、生年月日　　 ４、代表者の住所、職名 ５、事業所名称等及び所在地 ６、法令遵守責任者の氏名（ﾌﾘｶﾞﾅ）及び生年月日 ７、業務が法令に…