既往歴又は治療中の傷病名 血液型 緊急連絡先 氏名 続 柄 郵便番号・住所 電話番号 〒 …
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既往歴又は治療中の傷病名 血液型 緊急連絡先 氏名 続 柄 郵便番号・住所 電話番号 〒 …
いとき、家族以外の助けが必要ですか? □①必要ありません(避難行動要支援者名簿への登録を希望しません) → 回答はこれで終了です。下欄の署名欄に署名し、提出…
テリア・百日せき・破傷風 ※2ジフテリア・百日せき・破傷風・不活化ポリオ ※3ジフテリア・百日せき・破傷風・不活化ポリオ・ インフルエンザ菌b型(HIb)…
□ 自傷・他害 □自分の体を叩く・傷つける □大量服薬 □物を壊す □他人を叩く・蹴る □大声・奇声を出す □その他( …
□ 自(じ)傷(しょう)・他(た)害(がい) □自(じ)分(ぶん)の体(からだ)を叩(たた)く・傷(きず)つける □大(たい)量(りょう)服(…
テリア・百日せき・破傷風) +不活化ポリオ 2回目 年 月 日 3回目 年 月 日 追 加 年 月 日 二種…