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保険者名 重度心身障害者医療費受給者証 □有　・　□無 自立支援医療 □有　・　□無 健康保険証・受給者証等 保管場所： 年　　　月　　…

保険者名 重度心身障害者医療費受給者証 □有　・　□無 自立支援医療 □有　・　□無 健康保険証・受給者証等 保管場所： 年　　　月　　　日…

重度 じゅうど 心身 しんしん 障害者 しょうがいしゃ 等 とう 医療費 い り ょ う ひ 助成 じょせい 制度 せ い ど （○…

保険者名 重度心身障害者医療費受給者証 □有 ・ □無 自立支援医療 □有 ・ □無 健康保険証・受給者証等 保管場所： 年 月…

年 月 重度心身障害者医療費受給者証 あり ・ なし ■補装具・日常生活用具の利用状況 年月日 種類 …

重度(じゅうど)心身(しんしん)障害者(しょうがいしゃ)医療費(いりょうひ)受給者証(じゅきゅうしゃしょう) あり　　・　　なし ■補(ほ)装具(そうぐ)…

年　月 重度心身障害者医療費受給者証 あり　　・　　なし ■補装具・日常生活用具の利用状況 年月日 種類 ■手帳の有…

重度 じゅうど 心身 しんしん 障害者 しょうがいしゃ 医療費 い り ょ う ひ 受 給 者 証 じゅきゅうしゃしょう あり ・ な…

） 心身障害 □ なし □ あり 程度 （ ） 介護負担度 □ 過重 □ …

年　月 重度心身障害者医療費受給者証 あり　　・　　なし ■補装具・日常生活用具の利用状況 年月日 種類 ■手帳の有…