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□ 自 じ 傷 しょう ・他 た 害 がい □自 じ 分 ぶん の 体 からだ を叩 たた く・傷 きず…

□ 自傷・他害 □自分の体を叩く・傷つける □大量服薬 □物を壊す □他人を叩く・蹴る □大声・奇声を出す …

□ 自傷・他害 □自分の体を叩く・傷つける　　□大量服薬　　 □物を壊す　　□他人を叩く・蹴る　 □大声・奇声を出す □その他（　…

□ 自傷・他害 □自分の体を叩く・傷つける　　□大量服薬　　 □物を壊す　　□他人を叩く・蹴る　 □大声・奇声を出す □その他（　…

ひゃくにち)せき・破傷風(はしょうふう) ※２ジフテリア・百日(ひゃくにち)せき・破傷風(はしょうふう)・不活化(ふかつか)ポリオ ※３ジフテリア・百日(ひ…

テリア・百日せき・破傷風 ※２ジフテリア・百日せき・破傷風・不活化ポリオ ※３ジフテリア・百日せき・破傷風・不活化ポリオ・ インフルエンザ菌ｂ型（H…

テリア・百日せき・破傷風 ※２ジフテリア・百日せき・破傷風・不活化ポリオ ※３ジフテリア・百日せき・破傷風・不活化ポリオ・ インフルエンザ菌ｂ型（HIｂ）…

ゃくにち せき・破傷風 はしょうふう ※２ジフテリア・百 日 ひゃくにち せき・破傷風 はしょうふう ・不活化 ふ か つ か ポリオ …

病気や事故で脳の損傷を受けた人の中には、失語症や 言葉の不自由さを伴う人もいます。 周りの人ができることは？ ⚫ 車いすを使用する人や歩行が不自由な…

可 □ 自傷・他害 ● その他　配慮を要する事項　（アレルギー、関わり方など） 備考

いとき、家族以外の助けが必要ですか？ □①必要ありません（避難行動要支援者名簿への登録を希望しません） → 回答はこれで終了です。下欄の署名欄に署名し、提出…

既往歴又は治療中の傷病名 血液型 緊急連絡先 氏名 続 柄 郵便番号・住所 電話番号 〒 …

テリア・百日せき・破傷風） ＋不活化ポリオ 　　　２回目 年　　月　　日 　　　３回目 年　　月　　日 　　　追　加 年　　月　　日 二種…