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等 交付日 等級・障害名・診断名 期限等 □ 身体 年 月 日 種 級 【障害名】 □再診査年月 年 月 …

・身体障害（障 害 名： 障害等級： ） ・知的障害（障害の程度： ） ・精神障害（障 害 等 級： ）…

交付日 等級・障害名・診断名 期限等 □ 身体 年　　月　　日 　　　　種　　　　級 【障害名】 □再診査年月 年　　月 □再診…

・認定等 等級 障害名・診断名 かかりつけ 医療機関 医療機関名 □ 身体 診療科 主治医 …

種 級） 【障害名】 □再診査年月 年 月 □再診査要なし 年 月 日 （ 種 級） 【障害名】 □再診査年月 …

　種　　　級） 【障害名】 □再診査年月 年　　月 □再診査要なし 年　月　日 （　　　種　　　級） 【障害名】 □再診査年月 年　　月 □再診…

等 ・身体障害（障　害　名：　　　　　　障害等級：　　　　　　） ・知的障害（障害の程度：　　　　　　） ・精神障害（障害等級：　　　　　　） ・発達…

　種　　　級） 【障害名】 □再診査年月 年　　月 □再診査要なし 年　月　日 （　　　種　　　級） 【障害名】 □再診査年月 年　　月 □再診…

等 ・身体障害（障　害　名：　　　　　　障害等級：　　　　　　） ・知的障害（障害の程度：　　　　　　） ・精神障害（障害等級：　　　　　　） ・発達…