を満たすことの確認・証明 ・ 以下の点を確認し、満たしている項目に全てチェック（?…
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2024年4月16日
2 福祉・介護職員等処遇改善加算等 処遇改善計画書（別紙様式2） （Excel 781.3KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
2024年3月31日
参考：記入例 別紙様式2（処遇改善計画書） （Excel 786.3KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
を満たすことの確認・証明 ・ 以下の点を確認し、満たしている項目に全てチェック（?…
2024年4月3日
介護給付費等算定に係る体制届 別紙50～55 （Excel 173.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
位置付けられたことを証明する運営規程の有無 有 ・ 無 …
2024年3月31日
参考：記入例 別紙様式6（小規模事業所用処遇改善計画書） （Excel 654.3KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
を満たすことの確認・証明 ・ 以下の点を確認し、満たしている項目に全てチェック（?…
2024年4月16日
体制様式 別紙1～10 （Excel 187.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
の写し」、「実務経験証明書等」等を添付してください。 備考２ 勤務形態一覧表を添付してください。 [別紙2-1（強度行動障害児支援加算…
2024年4月16日
介護給付費等算定に係る体制届 別紙41～49 （Excel 92.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
研修を修了したことを証明する書類等を添付してください。 [別紙44-1（ピアサポート実施加算（共同生活援助）…
2024年4月16日
福祉・介護職員等遇改善加算等 処遇改善計画書（別紙様式6 小規模事業所用） （Excel 649. excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
を満たすことの確認・証明 ・ 以下の点を確認し、満たしている項目に全てチェック（?…
2024年4月16日
福祉・介護職員等遇改善加算等 処遇改善計画書（別紙様式7 加算未算定事業所用） （Excel 15 excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
せん。 記載内容を証明する資料を適切に保管することを誓約します。 …
2024年4月16日
体制様式 別紙11～20 （Excel 149.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
格証の写し（要：原本証明） (2)算定開始月の勤務形態一覧表 ※上記配置数の根拠が分かるもの …
2024年4月16日
参考：記入例 別紙様式7（加算未算定事業所用処遇改善計画書） （Excel 152.1KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
せん。 記載内容を証明する資料を適切に保管することを誓約します。 …
2024年4月16日
介護給付費等算定に係る体制届 別紙21～30 （Excel 209.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
の経歴書及び実務経験証明 [別紙21-2（就労移行支援）] #REF! #REF…
2024年7月3日
参考：処遇改善実績報告書記入例 （Excel 629.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
容に虚偽がないことを証明するとともに、記載内容を証明する資料を適切に保管していることを誓約します。 …
2024年7月3日
別紙様式3-1、3-2 障害福祉サービス等処遇改善実績報告書（令和5年度） （Excel 627.2 excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
容に虚偽がないことを証明するとともに、記載内容を証明する資料を適切に保管していることを誓約します。 …
2023年8月21日
障害福祉サービス・一般相談支援 付表 （Excel 346.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
を受けたことが分かる証明書等） （備考） １．記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別葉に記載した書類を添付してください。 ２．「※兼務」欄…
2023年8月21日
障害福祉サービス・一般相談支援 付表 （Excel 345.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
を受けたことが分かる証明書等） （備考） １．記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別葉に記載した書類を添付してください。 ２．「※兼務」欄…
2023年5月8日
障害福祉サービス・一般相談支援 参考様式 （Excel 138.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
実 務 経 験 証 明 書 様 年 月 日 施設又は事業所所在地及び名称 代表者氏名 印 …
2021年6月14日
チェックリスト （Excel 114.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
か。複写の場合、原本証明はしてあるか。 4 運営規程 □ 直近のもので、内容の修正等を検討をしたものか。原本証明はしてあるか。 5 資産状況 □ 直近の…
2021年8月4日
指定更新申請書類一覧 （Excel 71.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
△ △ 登記事項証明書又は条例等 ※写しは要原本証明 ● ◆ ● ◆ ● ● 医療法第７条の許可を受けた診療所であることを証する書類 － － ●…
2021年8月4日
様式第1号の24の9 （Excel 36.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
援護 6 登記事項証明書又は条例等（当該指定に係る事業に関するものに限る。） 居宅介護・同行援護・行動援護 7 医療…
2021年8月4日
特定障害福祉サービス 付表 （Excel 332.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
(1) 登記事項証明書又は条例等 (2) 事業所の平面図及び概要 (3) 管理者及びサービス提供責任者の氏名、生年月日、住所及び経歴…
