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令和 年 月 日 法人名 …

支援） 令和　　年　　月　　日提出 事業所の名称 異動区分 （該当の番号に○） １．新規　　　　　　　２．変更　　　　　　　３．継続 適用年…

支援） 令和　　年　　月　　日提出 事業所の名称 異動区分 （該当の番号に○） １．新規　　　　　　　２．変更　　　　　　　３．継続 適用年…

更が生じた日 令和 年 月 日 ２ 届出を行う理由 ・①～⑥のうち、届出を行うすべての項目に○印…

令和 年 月 日 （法人名） （代表者…

令和 年 月～令和 年 月 （ ヶ月） 対象外 入力済 入力済 入力済 …

すること。 ※ 令和 年 月 日 （確認用） 提出前のチェックリスト ・ 以下の項目にオレンジ色の「×」がないか、提出前に確認すること。「×」がある場合…

　　昭和・ 平成・ 令和　　　　　　　　年　　　月　　　日 血液型 　　　　型 本人氏名 住　…

大正・昭和 平成・令和 　　　　年　　　月　　　日 同居者 有 ・ 無 住　　所 〒 自宅電話 地区名 <例>金華 00<例>金華 …

令和 年 月 日 児 童 氏 名 保 護 者 氏 名 …

令和 年 月 日 児 童 氏 名 保 護 者 氏 名 …

令和 年 月 日 児 童 氏 名 保 護 者 氏 名 …

ーマット） 令和 年 月 日 〇〇 〇〇 様 〇〇〇〇事業所 管理者 〇〇 〇〇 地域連携推進会議へのご参画のお願い …

令和 年 月 日 〇〇 〇〇 様 〇〇〇〇事業所 管理者 〇〇 〇〇 地域連携推進会議へのご参画のお願い 平素より、当事業所…

令和 年 月 日 法人名 代表者 職名 …

適用年度 令和　　年　　月 ～ 令和　　年　　月 サービス種別 共同生活援助 利用定員 名 算出根拠期間 令和　　年　　月 …

令和 年 月 日 …

令和 　年 　月 　日 事業者番号 事業者及び その事業所 の名称 代　表　者 記 報告対象者 受給者証番号 支給決定障害者 …

上の注意 令和 　年 　月 　日 事業者番号 事業者及び その事業所 の名称 代　表　者 記 報告対象者 受給者証番号 …

　　　　　　　級 令和　　　　年　　　　月　　　　日 自立支援医療（更生医療）指定医療機関 所　在　地 名　　称 電話番号 主として担当する医師の氏…