局）を変わるとき 住所・氏名が変わったとき 他市町村から転入したとき 加入している健康保険が変わったとき 生活保護になったとき／生活保護でなくなったとき…
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2023年5月8日
障害福祉サービス・一般相談支援 参考様式 （Excel 138.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
代表者 住 所 氏 名 印 当法人は、下記に掲げる障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第３…
2021年8月4日
参考様式8 （Excel 52.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
代表者 住 所 氏 名 印 当法人は、下記に掲げる児童福祉法第２１条の５の１５第２項各号及び岐阜市指定通所支援…
2021年8月4日
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カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
代表者 住 所 氏 名 印 当法人は、下記に掲げる障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第３…
2021年8月4日
特定相談支援・障害児相談支援 参考様式 （Excel 202.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
代表者 住 所 氏 名 印 当法人は、下記に掲げる障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律…
2021年8月27日
様式第47号の2 指定自立支援医療機関指定更新申請書（病院又は診療所） （Word 19.6KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
住所 氏名又は名称 （あて先）岐阜市長 ※ 育成医療又は更生医療のいずれか…
2021年8月27日
様式第46号の3 指定自立支援医療機関変更届出書（薬局） （Word 19.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
住所 氏名又は名称 （あて先）岐阜市長 ※ 直近の指定の申請（指定…
2021年8月27日
様式第47号の8 指定自立支援医療機関休止・廃止・再開届 （Word 17.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
開設者 住所 氏名又は名称 担当する医療の種類 届出事由 届出年月日 備考 上記のとおり、障害…
2021年8月27日
様式第48号 指定自立支援医療機関辞退届 （Word 15.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
市長 開設者 住所 氏名 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）辞退届 …
2021年8月27日
様式第46号の2 指定自立支援医療機関変更届出書（病院又は診療所） （Word 34.9KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
住所 氏名又は名称 （あて先）岐阜市長 ※ 直近の指定の申請（担当…
2021年8月27日
誓約書 （Word 16.4KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
住 所 氏名又は名称 下記に掲げる障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第…
2021年8月27日
様式第40号 指定自立支援医療機関指定申請書（薬局） （Word 19.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
住所 氏名又は名称 （あて先）岐阜市長 ※ 育成医療又は更生医療の…
2021年8月27日
様式第39号 指定自立支援医療機関指定申請書（病院または診療所） （Word 37.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
住所 氏名又は名称 （あて先）岐阜市長 ※ 育成医療又は更生医療の…
2021年8月27日
様式第47号の3 指定自立支援医療機関指定更新申請書（薬局） （Word 19.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
住所 氏名又は名称 （あて先）岐阜市長 ※ 育成医療又は更生医療の…
