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　　年　　　月　　　日 事業所番号 事 業 所 名 〇 申請日から遡って過去３年間において、一般就労に移…

日・ 届出受理年月日 事業主氏名 ／事業所名称 事業所所在地 ／電話番号 就職者 離職者数 （無期雇用の うち就職後 ６ヶ月以内） （人）…

及び指定を受けた年月日 ・事業の開始（予定）年月日 ・指定の年月日 ・指定の更新年月日 ・事業活動計算書（損益計算書） ・資金収支計算書（キャッシュフ…

年　　　　月　　　　日 事業所名 利用者名 担当者 時間 ～ ～ ～ 上記サービス提供を受けました。 氏名 印 就労選択支援　サービス提供記録…

年　　　　月　　　　日 事業所名 利用者名 担当者 支援計画内容 …

２０２５年　3月　1日 事業所の強み（※）だと思われること ※より強化・充実を図ることが期待されること 工夫していることや意識的に行っている取組等 ○従…

2025年3月1日 事業所の強み（※）だと思われること ※より強化・充実を図ることが期待されること 工夫していることや意識的に行っている取組等 ○従…

　年 　月 　日 事業者番号 事業者及び その事業所 の名称 代　表　者 記 報告対象者 受給者証番号 支給決定障害者 （保護…

　年 　月 　日 事業者番号 事業者及び その事業所 の名称 代　表　者 記 報告対象者 受給者証番号 支給決定障害者 （保護…

年 月 日 事業所名称　　　 　　　 事業所所在地　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　…

算出根拠期間 作成日 事業所名 適用年度 ４：１ 区分6の配置基準 ２．５：１ 利 用 者 延 人 数 計 開所日数 平均利用者数 （…

成日 年　　月　　日 事業所名 適用年度 令和　　年　　月 ～ 令和　　年　　月 サービス種別 共同生活援…

　　事業開始予定年月日 事業 事業等の指定年月日 指定事業所番号 指定障害福祉サービス事業所 …

　事業開始予定年月日 事業 事業等の指定年月日 指定事業所番号 指定障害児通所支援事業所 指定障害児入所施設 指定障害児相談支援 …

なった事実が発生した日 事故等の報告について 指定事業者がサービス提供を行う事業所等において、事故・事件、食中毒・感染 症、施設入所者の行方…

　年 　月 　日 事業者番号 事業者及び その事業所 の名称 代　表　者 記 報告対象者 受給者証番号 支給決定障害者 （保護…

　年 　月 　日 事業者番号 事業者及び その事業所 の名称 代　表　者 記 報告対象者 受給者証番号 支給決定障害者 （保護…

　　事業開始予定年月日 事業 事業等の指定年月日 指定事業所番号 特定障害福祉サービス事業所 …

年 月 日 事業所名称　　　 　　　 事業所所在地　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　…

年 月 日 事業所名称　　　 　　　 事業所所在地　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　…