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2025年1月20日

(3)体制様式 相談 別紙1~4、入院時情報提供等 (Excel 156.0KB) excel

あり 医療機関名 診療科 連絡先 受診頻度 回/ 外来 訪問 医療機関名

2025年3月21日

口唇・口蓋裂後遺症等によるそしゃく機能障害に関する「歯科医師による診断書・意見書」を作成する歯科医師 word

所在地 医療機関名 代表者氏名     電話番号 口唇・口蓋裂後遺症等によるそしゃく機能障害に関する「歯科医師による診断書・意…

2025年3月21日

身体障害者福祉法第15条第1項に規定する医師の指定 変更届 (Word 15.6KB) word

所在地 医療機関名 代表者氏名     電話番号       身体障害者福祉法第15条第1項に規定する医師の       勤…

2025年3月24日

口唇・口蓋裂後遺症等によるそしゃく機能障害に関する「歯科医師による診断書・意見書」を作成する歯科医師 word

所在地 医療機関名 代表者氏名         電話番号 口唇・口蓋裂後遺症等によるそしゃく機能障害に関する 「歯科医師による診…

2025年3月24日

身体障害者福祉法第15条第1項に規定する医師の指定 新規申請 (Word 24.0KB) word

所在地 医療機関名 代表者氏名         電話番号 身体障害者福祉法第15条第1項に規定する医師の 指定について(申請) …

2025年3月21日

身体障害者福祉法第15条第1項指定医師 辞退 (Word 16.6KB) word

所在地 医療機関名 代表者氏名    電話番号 身体障害者福祉法第15条第1項に規定する医師の指定について(辞退) …

2025年3月21日

口唇・口蓋裂後遺症等によるそしゃく機能障害に関する「歯科医師による診断書・意見書」を作成する歯科医師 word

所在地 医療機関名 代表者氏名    電話番号 口唇・口蓋裂後遺症等によるそしゃく機能障害に関する 「歯科医師による診断書・…

2024年6月17日

参考資料1 (資料2) (PDF 4.6MB) pdf

具体的な連携先である機関名等を記載する。 <留意事項> 〇 支援内容に設定した取組が、加算の算定を想定している取組である場合には、算定する加 算…

2024年5月24日

【緊急ー3】サポート情報(提出用) (Excel 28.7KB) excel

医療機関 医療機関名 □ 身体 診療科 主治医 □ 療育 電話番号 …

2024年5月22日

【初版幼児学童用】 岐阜市サポートブック(PDF) (PDF 688.9KB) pdf

保険の種類 発行機関名 記号・番号 被保険者名 記載 社保・国保・( ) 年 月 社保・国保・( ) 年 月 重度心身障害者医療…

2024年5月22日

【初版幼児学童用】 岐阜市サポートブック(word) (Word 706.5KB) word

保険の種類 発行機関名 記号・番号 被保険者名 記載 社保・国保・(  ) 年 月 社保・国保・(  ) 年 月 重度心身障害者医療費受給…

2024年5月29日

【令和6年4月改訂版】 岐阜市サポートブック(PDF) (PDF 3.3MB) pdf

関> 医療機関名 診療科 主治医 病気・症状 通院状況 …

2024年5月29日

【令和6年4月改訂版】 岐阜市サポートブック(word) (Word 2.7MB) word

療機関> 医療機関名 診療科 主治医 病気・症状 通院状況 …

2024年5月24日

【緊急ー2】申請者の状況(緊急時) (Excel 131.5KB) excel

番号 医療機関名 診療科 電話番号 ① ② ③ …

2023年8月22日

付表2 (Excel 45.5KB) excel

その他 協力医療機関 名 称 主な診療科名 多機能型実施の有無 有   ・   無 一体的に管理運営される他の事業所 添付書…

2023年8月22日

付表4-2 (Excel 41.5KB) excel

その他 協力医療機関 名 称 主な診療科名 多機能型実施の有無 有   ・   無 一体的に管理運営される他の事業所 添付書…

2023年8月22日

付表4 (Excel 43.5KB) excel

その他 協力医療機関 名 称 主な診療科名 多機能型実施の有無 有   ・   無 一体的に管理運営される他の事業所 添付書…

2023年8月22日

付表6 (Excel 41.0KB) excel

その他 協力医療機関 名 称 主な診療科名 多機能型実施の有無 有   ・   無 添付書類 備考  1 「基準上の必要人…

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