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保険の種類 発行機関名 記号・番号 被保険者名 記載 社保・国保・( ) 年 月 社保・国保・( ) 年 月 重度心身障害者医療…
) 発行(はっこう)機関名(きかんめい) 記号(きごう)・番号(ばんごう) 被(ひ)保険者名(ほけんしゃめい) 記載(きさい) 社(しゃ)保(ほ)・国保(こく…
発行 はっこう 機関名 き か ん め い 記号 き ご う ・番号 ばんごう 被 ひ 保険者名 ほ け ん し ゃ め い 記載…
保険の種類 発行機関名 記号・番号 被保険者名 記載 社保・国保・( ) 年 月 社保・国保・( ) 年 月 重度心身障害者医療費受給…
医療機関名 医療機関コード …
あり 医療機関名 診療科 連絡先 受診頻度 回/ 外来 訪問 医療機関名 …
あり 医療機関名 診療科 連絡先 受診頻度 回/ 外来 訪問 医療機関名 …
所在地 医療機関名 代表者氏名 電話番号 口唇・口蓋裂後遺症等によるそしゃく機能障害に関する 「歯科医師による診…
所在地 医療機関名 代表者氏名 電話番号 身体障害者福祉法第15条第1項に規定する医師の 指定について(申請) …
所在地 医療機関名 代表者氏名 電話番号 身体障害者福祉法第15条第1項に規定する医師の指定について(辞退) …
所在地 医療機関名 代表者氏名 電話番号 口唇・口蓋裂後遺症等によるそしゃく機能障害に関する「歯科医師による診断書・意…
所在地 医療機関名 代表者氏名 電話番号 身体障害者福祉法第15条第1項に規定する医師の 勤…
所在地 医療機関名 代表者氏名 電話番号 口唇・口蓋裂後遺症等によるそしゃく機能障害に関する 「歯科医師による診断書・…
具体的な連携先である機関名等を記載する。 <留意事項> 〇 支援内容に設定した取組が、加算の算定を想定している取組である場合には、算定する加 算…
その他 協力医療機関 名 称 主な診療科名 多機能型実施の有無 有 ・ 無 一体的に管理運営される他の事業所 添付書…