所在地 開設者 住所 氏名又は名称 担当する医療の種類 届出事由 届出年月日 備考 上記のと…
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2021年8月27日
様式第48号 指定自立支援医療機関辞退届 （Word 15.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
先）岐阜市長 開設者 住所 氏名 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）辞退…
2021年8月27日
様式第46号の3 指定自立支援医療機関変更届出書（薬局） （Word 19.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
〒 電話番号 開設者 住所 （新） 〒 電話番号 （旧） 〒 電話番号 氏名又は名称 （新） （旧） 生年月日 （新） …
2021年8月27日
様式第40号 指定自立支援医療機関指定申請書（薬局） （Word 19.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
〒 電話番号 開設者 住所 〒 電話番号 氏名又は名称 生年月日 職名 薬剤師の氏名 略歴 （別紙1） 調剤の…
2021年8月27日
様式第47号の3 指定自立支援医療機関指定更新申請書（薬局） （Word 19.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
〒 電話番号 開設者 住所 〒 電話番号 氏名又は名称 生年月日 職名 薬剤師の氏名 調剤のために必要な設備及び施…
2021年8月27日
様式第47号の2 指定自立支援医療機関指定更新申請書（病院又は診療所） （Word 19.6KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
〒 電話番号 開設者 住所 〒 電話番号 氏名又は名称 生年月日 職名 標榜している診療科目 担当しようとする医療…
2021年8月27日
様式第46号の2 指定自立支援医療機関変更届出書（病院又は診療所） （Word 34.9KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
〒 電話番号 開設者 住所 （新） 〒 電話番号 （旧） 〒 電話番号 氏名又は名称 （新） （旧） 生年月日 （新） …
2021年8月27日
様式第39号 指定自立支援医療機関指定申請書（病院または診療所） （Word 37.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
〒 電話番号 開設者 住所 〒 電話番号 氏名又は名称 生年月日 職名 標榜している診療科目 担当しようとする医療…
2025年4月14日
通知文 （PDF 213.5KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
あたっては、事業所の開設者（法人）が岐阜県内に所在する障害福祉サービ ス施設・事業所等を全て取りまとめの上、一括して申請いただきます。 ・原則電子フォーム…
2025年3月24日
口唇・口蓋裂後遺症等によるそしゃく機能障害に関する「歯科医師による診断書・意見書」を作成する歯科医師 word
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
様 医療機関開設者 歯 科 医 師 同 意 書 口唇・口蓋裂後遺症等によるそしゃく機能障害に関する「歯科医師による診断…
2025年3月24日
身体障害者福祉法第15条第1項に規定する医師の指定 新規申請 （Word 24.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
様 医療機関開設者 医 師 同 意 書 身体障害者福祉法第15条第１項に規定する医師として指定されることを同意します。…
