申請者 （名称） （代表者の職名・氏名） 申請者が別紙のいずれにも該当しな…
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2021年7月19日
参考様式3 平面図 （Excel 12.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
事業所・施設の名称 展示コーナー 調理室 談話室 相談室 診察室…
2021年7月19日
様式第1号 指定申請書 （Excel 38.0KB） excel
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名称 代表者の氏名 介護予防・日常生活支援総合事業（訪問介護相当サービス、通所介護相当サービス、基準緩和型デイサービ…
2021年7月19日
様式第2号 変更届出書 （Excel 31.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
先）岐阜市長 名称 代表者の氏名 次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。 介護保険事業所番号 2 1 指定内容を変更し…
2021年7月19日
参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （Excel 16.8KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
種 勤務 形態 氏名 第１週 第２週 第３週 第４週 4週の合計 週平均の勤務時間 常勤換算後の人数 …
2021年6月11日
個人活動チェック表 （Excel 29.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
人活動チェック表 氏名 月分 得点 5点 ４点 ３点 ２点 １点 第 回目 / 第 回目 …
2021年6月11日
運動器機能向上事業、認知症予防事業参加報告書 （Excel 39.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
員（ ５ 人） 名前 生年月日 開始月 事業対象者 要支 援者 参加回数 参加日 名前 生年月日 開始月 事業対象者 要支 援者 参加回数 参加日 …
2021年6月11日
指導経過記録票 （Excel 33.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
生 事業所名 氏名 全体 の 目標 個別運動 プログラム 目標 《プログラム作成者》職種 …
2021年6月11日
自己確認票 （Excel 66.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
氏 名 家でも脳の活性化をしよう！ （例）散歩、ゲーム、新聞を読む、家庭での役割を持つ、洗濯物をたたむなど。 どんな脳の活…
2021年6月11日
事前・事後アセスメント票 （Excel 45.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
男・女 氏名 事業所名 生年月日 大・昭 年 月 日生 報告担当者 痛みの部位と程度…
2021年6月22日
サービス評価表 （Excel 27.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
殿 計画作成者氏名 目標 評価期間 目標体制状況 目標 達成／未達成 目標達成しない原因 （本人・家族の意見） 目標達成しない原因 （計画作成者…
2021年6月18日
サービス予定及び実績報告票 （Excel 44.1KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
被保険者氏名 予防訪問介護Ⅲ・日割 生年月日 …
