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該申請に変更が生じた場合には、速やかに変更を届出ます。 　　　　　　　　　　　　　年　　月…

会費その他収入がある場合には、その収入を記載すること。 【支出】 …

は条例等 ※写しの場合は原本証明したもの ４ 参考様式１　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 (併設事業所等と兼務の場合は、兼務先の勤務表も添付) …

間帯（決まっていない場合は記載なし可） 当日の流れ（時間帯と含めての記載も可） プログラム内容 運動機能向上事業、認知症予防事業とそれぞれで作成してくださ…

利用定員が確認できる場合は、その書類をもって添付書類として差し支えありません。 (６人) (６人) (６人) (６人)

会費その他収入がある場合には、その収入を記載すること。 【支出】 …

する他の職種（兼務の場合のみ記入） 　 同一敷地内の他の事業所又は施設の従業者との兼務（兼務の場合のみ記入） 名称 　 兼務する職種、 …

やむを得ないと認める場合は、この限りではない。 (1)　住民主体型デイサービス事業　次に掲げる要件 ア　拠点は、岐阜市内に所在すること。 イ　介護予防を目…

経過 治療中の場合は内容 　年　月　日 Tel 治療中 経観中 その他 年　月　日 …

　　　　　　　委託の場合：計画作成者事業者・事業所名及び所在地（連絡先）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 …