氏名 所属団体 備考 平下 和重 岐阜県タクシー協会岐阜支部 山田 健太郎 株…
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2022年7月11日
参考様式9 誓約書（介護予防・日常生活支援総合事業用） （Excel 15.9KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
申請者 （名称） （代表者の職名・氏名） 申請者が別紙のいずれにも該当しな…
2022年8月10日
変更がない旨の申立書（運動器機能向上事業又は認知症予防事業） （Word 26.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
＜申請者＞ 名称 代表者の氏名 ＜事業所＞ 名称 記 …
2023年3月3日
岐阜市福祉有償運送に係る管理体制に関する要綱 （PDF 451.5KB） pdf
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家用有償旅客運送者の名称 氏 名 住 所 入会年月日 運送を必要とする理由 備考番号 様式第2号（その2）（第5条関係） 自家用有償旅客運送者…
2023年2月20日
岐阜市住民主体型デイサービス事業等補助金交付事前相談申込書（様式第1号） （Word 76.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
住所） （氏名） ※ 団体にあっては、その名称及び代表者の氏名を記載する…
2021年7月20日
岐阜市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者の指定に関する要綱 （PDF 135.2KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する 社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められ…
2021年7月19日
参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （Excel 16.8KB） excel
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種 勤務 形態 氏名 第１週 第２週 第３週 第４週 4週の合計 週平均の勤務時間 常勤換算後の人数 …
2021年7月19日
参考様式3 平面図 （Excel 12.2KB） excel
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事業所・施設の名称 展示コーナー 調理室 談話室 相談室 診察室…
2021年7月28日
（1）説明会当日資料 （PDF 1.7MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
】 １１ 名称 岐阜市住民主体型デイサービス 内容 利用者の家から近い場所で、気軽に集うことのできる場所を 提供し、閉じこもりや介護予防を目的と…
2021年7月19日
付表4 （Word 25.6KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
事項 記入者氏名 事業所 フリガナ 名称 所在地 （郵便番号 ― ） 連絡先 電…
2021年7月19日
様式第1号 指定申請書 （Excel 38.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
名称 代表者の氏名 介護予防・日常生活支援総合事業（訪問介護相当サービス、通所介護相当サービス、基準緩和型デイサービ…
2021年7月19日
様式第2号 変更届出書 （Excel 31.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
先）岐阜市長 名称 代表者の氏名 次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。 介護保険事業所番号 2 1 指定内容を変更し…
2021年7月19日
様式第3号 廃止（休止）届出書 （Word 34.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
先）岐阜市長 名称 代表者の氏名 次のとおり介護予防・日常生活支援総合事業を廃止（休止）す…
2021年7月19日
様式第4号 再開届出書 （Word 33.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
あて先）岐阜市長 名称 代表者の氏名 次のとおり介護予防・日常生活支援総合事業を再開しましたの…
2021年7月28日
岐阜市住民主体型デイサービス事業等補助金交付申請書（様式第2号） （Word 77.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
住所） （氏名） ? ※ 団体にあっては、その名称及び代表者の氏名を記載す…
2021年7月19日
添付書類一覧 （Word 47.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
書類一覧 事業所の名称 添 付 書 類 申請する事業の種類 備考 運動器機能向上事業 認知症予防事業 １ 様式第１号 事業所指定申請書 …
2021年6月11日
GDS15評価票 （Word 38.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
つけてください。 名前 質問 ○をつけてください １ 今の生活に満足していますか ０：はい １：いいえ ２ 毎日の活…
2021年6月11日
運動器機能向上事業、認知症予防事業参加報告書 （Excel 39.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
員（ ５ 人） 名前 生年月日 開始月 事業対象者 要支 援者 参加回数 参加日 名前 生年月日 開始月 事業対象者 要支 援者 参加回数 参加日 …
2021年6月11日
MMSE （Word 22.6KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
氏 名： ■MMSE(Mini-Mental State Examination)■ 質 問 内 容 回答 得点 １（5点） …
2021年6月11日
セルフチェック表 （Word 38.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
つけてください。 名前 質問 ○をつけて ください １＊ 今日の日付や曜日がわからないことがある はい…
