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予防事業 個人活動チェック表 氏名 月分 得点 5点 ４点 ３点 ２点 １点 　第　　　回目 　　　　 　　　　　　　/ 　第　　　回目 …

回目）　 【セルフチェック評価票】 以下の1から15の質問をよんで「はい」「いいえ」のどちらかに○をつけてください。 名前　　　　　　　　　　　　　　　　…

該当する者 （基本チェックリスト該当者） その他肢体不自由、内部障害、知的障害、精神障害その他の障害を有する者 運送の区域 　運送の区域…

ある者に対して、基本チェックリストによるチェックを実施した結果、全25問の質問項目の内、一定数以上の項目に該当した者を言う。 補助金額 住民主体型デ…

個人活動チェック表 （Excel 29.0KB） セルフチェック表 （Word 38.5KB） GDS15評価票 （Word 38.…

ホ：要支援　ヘ：基本チェックリスト該当者　ト：その他肢体不自由、内部障害、知的障害、精神障害その他の障害を有する者 運送の区域に岐阜市がある福祉有償運送事業者…

第2号ヘ （基本チェックリスト該当者） 承諾書等 介護保険被保険者証及び市外の福 祉有償運送運行区域にお…

7第1項の規定による検査が行われた日から聴聞決定予定日（当該検査の結果に基づき法第115条の45の9の規定による指定の取消しの処分に係る聴聞を行うか否かの決定を…

、建築確認通知書又は検査済証 【事業所が法人所有でない場合】 建物の賃貸借契約書、使用承諾書等

　　　　　） 基本チェックリスト記入結果：事業対象者の該当あり・事業対象者の該当なし 基本チェックリスト記入日：　年　月　日 障害等認定 身障（　　）、…

【確認印】 基本チェックリストの(該当した項目数)／（質問項目数）を記入して下さい 地域支援事業の場合は必要な事業プログラムの枠内の数字に○印をつけて下さ…

tal State Examination)■ 質　問　内　容 回答 得点 １（5点） 今年は何年ですか。 今の季節は何ですか。 今日は何曜日…

者となる条件 基本チェックリスト ① No1 ～ No 20 のうち　　　 10 項目以上 ② No6 ～ No10 のうち　　　　…

時間(秒) 生活チェック 運動の習慣は ありますか 週　　回　・　毎日 分 週　　回　・　毎日 分 …

備等一覧 チェック欄 設備の種類 設備基準上適合すべき項目 （例）消火設備その他非常災害に際して必要な設備 …

7第1項の規定による検査が行われた日から聴聞決定予定日 （当該検査の結果に基づき法第115条の45の9の規定による指定の取消しの処分に係る行政 手続法第13…

(7) 基本チェックリスト 地域支援事業の実施について（平成18年6月9日付け老発第 0609001号厚生労働省老健局長通知）別紙に定める地域支援事業…

建築確認通知書又は検査済証の写し 【事業所が法人所有でない場合】 建物の賃貸借契約書、使用承諾書等の写し ※写しの場合は原本証明したもの ８ 参…