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働大臣が定める基準に該当する者 （基本チェックリスト該当者） その他肢体不自由、内部障害、知的障害、精神障害その他の障害を有する者 運送の区域…

、一定数以上の項目に該当した者を言う。 ※継続利用要介護者とは、要介護になる前から事業を利用しており、要介護になった後も引き続き事業の利用を希望する者。 …

：基本チェックリスト該当者　ト：その他肢体不自由、内部障害、知的障害、精神障害その他の障害を有する者 運送の区域に岐阜市がある福祉有償運送事業者一覧

（基本チェックリスト該当者） 承諾書等 介護保険被保険者証及び市外の福 祉有償運送運行区域において福祉 有…

の4各号のいずれかに該当する者をいう。 (2) 拠点 生活機能の低下が認められる要支援者等その他地域住民が気軽に集うことができ る場をいう。 (3) …

又は下半期のいずれか該当する方に○を付けること。 半期合計　　　回 別紙2 収支予算書 【収入】 …

者が別紙のいずれにも該当しない者であることを誓約します。 別紙①：　介護予防・日常生活支援総合事業所向け （該当に○を付…

次の各号のいずれかに該当する者とする。 (1) 岐阜市指定訪問介護相当サービス及び指定通所介護相当サービスの事業の人員、設備及 び運営に関する基準等を定…

次の各号のいずれかに該当するときは、指定を してはならない。 (1) 指定申請をした事業者（以下「申請者」という。）が、法人でないとき。 (2) 申請…

⑤ N016 に該当 ⑥ No18 ～ No20 のうち　　　 1 項目以上 ⑦ No21 ～ N025 のうち　　　 2 項目…

適合の可否 　 　 　 　専門スタッフ 職種 従事するプログラム 専従・兼務 専…

ている事業等」欄は、該当する欄に「○」を記入してください。 　2　「指定申請をする事業等の事業開始予定年月日」欄は、該当する欄に事業等の開始（開設）予定年月日…

あ っ た 事 項（該当する欄に○を記入） 変　更　の　内　容 事業所の名称 （変更前） 事業所の所在地 事業者の名称 主たる事務所の所在…

本チェックリストの(該当した項目数)／（質問項目数）を記入して下さい 地域支援事業の場合は必要な事業プログラムの枠内の数字に○印をつけて下さい 運動 …

合事業 情報 非該当・要支１・要支２・要介１・要介２・要介３・要介４・要介５ 有効期限：　年　月　日～　年　月　日　（前回の介護度　　　　　） 基本チェ…

又は下半期のいずれか該当する方に○を付けること。 半期合計　　　回 別紙2 収支予算書 【収入】 …

備の種類 設備基準上適合すべき項目 （例）消火設備その他非常災害に際して必要な設備 …