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氏名 所属団体 備考 平下　和重 岐阜県タクシー協会岐阜支部 　 山田　健太郎 株…

申請者 （名称） （代表者の職名・氏名） 　申請者が別紙のいずれにも該当しな…

＜申請者＞　名称 　　　　　　　　　　　　　　　代表者の氏名 　　　　　　　＜事業所＞　名称 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 記 …

住所） （氏名）　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※ 団体にあっては、その名称及び代表者の氏名を記載する…

家用有償旅客運送者の名称 氏　　　名 住　　　所 入会年月日 運送を必要とする理由 備考番号 様式第2号（その2）（第5条関係） 自家用有償旅客運送者…

人活動チェック表 氏名 月分 得点 5点 ４点 ３点 ２点 １点 　第　　　回目 　　　　 　　　　　　　/ 　第　　　回目 　　　　 …

氏　名 氏　名 第　　　　　回目 目標 …

氏　名 家でも脳の活性化をしよう！ （例）散歩、ゲーム、新聞を読む、家庭での役割を持つ、洗濯物をたたむなど。 　　　どんな脳の活…

生 事業所名 氏名 全体 の 目標 個別運動 プログラム 目標 《プログラム作成者》職種 …

つけてください。 名前　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 質問 ○をつけて ください １＊ 今日の日付や曜日がわからないことがある はい…

　　　　　　　　　　氏　名： ■MMSE(Mini-Mental State Examination)■ 質　問　内　容 回答 得点 １（5点） …

員（ ５　人） 名前 生年月日 開始月 事業対象者 要支 援者 参加回数 参加日 名前 生年月日 開始月 事業対象者 要支 援者 参加回数 参加日 …

つけてください。 名前　　　　　　　　　　　　　　　 質問 ○をつけてください １ 今の生活に満足していますか ０：はい １：いいえ ２ 毎日の活…

男・女 氏名 事業所名 生年月日 大・昭 年 月 日生 報告担当者 痛みの部位と程度…

先）岐阜市長 名称　　　　　　　　　　　　　　　　 代表者の氏名　　　　　　　　　　　　 次のとおり介護予防・日常生活支援総合事業を廃止（休止）す…

先）岐阜市長 名称 代表者の氏名 　次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。 介護保険事業所番号 2 1 指定内容を変更し…

ﾌﾘｶﾞﾅ 本人氏名 　 男・女 M・T・S　　年　　月　　日生（　　　）歳 住　　所 Tel Fax 　　　　（　　　） 　　　 …

名称 代表者の氏名 　介護予防・日常生活支援総合事業（訪問介護相当サービス、通所介護相当サービス、基準緩和型デイサービ…

、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する 社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められ…

事項 　 記入者氏名 　 事業所 フリガナ 　 名称 　 所在地 （郵便番号　　　　―　　　） 　 連絡先 電…