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　 認知症予防事業　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 実施日：平成　　年　　月　　日 (初回・11回目) 　　　　　　　　　　　　　　　　…

付表4　運動器機能向上事業所又は認知症予防事業所の指定に係る記載事項 　 記入者氏名 　 事業所 フリガナ 　 名称 　 所在地 …

認知症予防事業　　　　　　実施日：平成　　年　　月　　日（初回・11回目） 【ＧＤＳ１５評価票】 気持ちが落ち込むことはないですか？ 確認してみましょう！…

通所型サービスCの事業計画書について 事業所指定申請時、同時に事業計画書の提出をお願いします。 ＜計画書の内容＞ 事業所の特徴 受け入れ可能な曜日、時間…

別 添 受付番号 　 【新規申請】指定申請に係る添付書類一覧 事業所の名称 添　付　書　類 申請する事業の種類 備考 運動器機能向上事業…

利用者基本情報 作成担当者： 《基本情報》　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 相　談　日 年　…

認知症予防事業　　　　　　　　　　　　実施日：平成　　年　　月　　日（初回・11回目）　 【セルフチェック評価票】 以下の1から15の質問をよんで「はい」「…

様式第4号（第5条関係） 介護予防・日常生活支援総合事業　再開届出書 年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 名称　　　　　　　　　　　　　　　…

初回・紹介・継続 認定済・申請中 要支援１・要支援２ 事業対象者 介護予防サービス・支援計画書（ケアマネジメント結果等記録表） Ｎｏ．　　　　　　　…

様式第3号（第5条関係） 介護予防・日常生活支援総合事業　廃止・休止届出書 年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 名称　　　　　　　　　　…

（参考様式７） サービス提供実施単位一覧表 （記載例） 　　　曜日 時間 月 火 水 木 金 土 日 9：00 12：00 …

　　　　　　　　　　　　　　　　　　（運動機能向上事業又は認知症予防事業） 変更がない旨の申立書 介護保険法第１１５条の４５の６による指定更新に当た…

様式第1号（第7条関係） 　　　　年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 （住所） （氏名）　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　…

様式第2号（第8条関係） 年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 （住所） （氏名）　　　　　　　　　　　　　? 　　　　　　　　　　…

書（様式第1号） （Word 76.0KB） 2　交付申請 日程 令和7年9月1日（月曜日）から令和7年9月30日（火曜日）まで 提出物 岐阜市住民主…

。 事業計画書 （Word 14.7KB） 指定申請に係る様式 岐阜市介護予防・日常生活支援総合事業、通所型サービスCに係る運動器機能向上及び認知症予防事…

事業） 付表4 （Word 25.6KB） 添付書類一覧 （Word 47.0KB） 添付書類 共通 参考様式1　従業者の勤務の体制及び勤務形…

セルフチェック表 （Word 38.5KB） GDS15評価票 （Word 38.5KB） MMSE （Word 22.6KB） 自己…

ビス・支援計画書 （Word 51.5KB） 利用者基本情報 （Word 54.5KB） 経過記録 （Excel 27.5KB） サー…