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受診先 医療機関名 連絡先(電話番号) 診断名 診断内容 ? 切傷・擦過傷 ? …
の 対 応 医療機関名 診断内容 1/2 利用者の状況 ☐ 配偶者 ☐ 子、子の配偶者 ☐ その他( ) ⻄暦 年 ⽉ 日 ☐ 他の自治体 …