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死亡年⽉日 ⻄暦 年 ⽉ 日 法人名 事業所(施設)名 事業所番号 サービス種別 氏名・年齢・性別 氏名 年齢 性別: ☐ 男性 ☐ 女性 サー…
提出日:西暦 年 月 日 ■ 1 事故 状況 事故状況の程度 ? 受診(外来・往診)、自施設で応急…