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度 ? 受診(外来・往診)、自施設で応急処置 ? 入院 ? 死亡 ? その他( ) 介護老人福祉施設 死亡に至った場合 死亡年月日 西暦 …
☐ 受診 (外来・往診) ☐ 救急搬送 ☐ その他( ) 受診先 診断名 ☐ 切傷・擦過傷 ☐ 打撲・捻挫・脱臼 ☐ 骨折(部位: …