○ サービス付き高齢者向け住宅への入居に係る契約を締結するに当たり、高齢者の居住の安定確保に関する法律第17条に基づき、以下の事項について、書面…
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2023年3月13日
重要事項についての説明書（平成27年3月31日以前に登録申請（登録の更新は除く）） （Excel 1 excel
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2023年3月13日
重要事項についての説明書（令和元年12月14日以降に登録申請（登録の更新は除く）） （Excel 8 excel
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢者福祉施設 > サービス付き高齢者向け住宅
サービス付き高齢者向け住宅への入居に係る契約を締結するに当たり、高齢者の居住の安定確保に関する法律第17条に基づき、以下の事項について、書面…
2023年3月13日
（様式第14号）定期報告書（別紙） （Excel 63.0KB） excel
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いいえ (1) サービス付き高齢者向け住宅の登録は、5年ごとにその更新を受けなければ、その期間の経過によって効力を失い、登録が抹消されることを認識している。…
2023年3月13日
（様式第17号）事故報告書（別紙） （Excel 28.1KB） excel
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介護医療院 サービス種別 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 所在地 特定施設入居…
2023年3月13日
重要事項についての説明書（平成27年4月1日以降、令和元年12月13日以前に登録申請（登録の更新は除 excel
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○ サービス付き高齢者向け住宅への入居に係る契約を締結するに当たり、高齢者の居住の安定確保に関する法律第17条に基づき、以下の事項について、書面…
2023年8月14日
提出書類チェック表 （Excel 12.2KB） excel
健・医療・福祉・介護サービス等の実績 様式８ □ 地域に密着したセンターとしての取組について 様式９ □ 認知症高齢者に対するセンターとしての役割と支援…
2021年10月27日
加齢対応構造等のチェックリスト 改修 （Excel 152.0KB） excel
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。）により整備されるサービス付き高齢者向け住宅に係る法第５条第１項の登録が行われる場合において、建築材料又は構造方法により、別紙２①に掲げる基準をそのまま適用す…
2021年10月27日
加齢対応構造等のチェックリスト 新築 （Excel 232.5KB） excel
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。）により整備されるサービス付き高齢者向け住宅に係る法第５条第１項の登録が行われる場合において、建築材料又は構造方法により、法第54条第１号ロに規定する基準をそ…
2022年7月11日
参考様式9 誓約書（介護予防・日常生活支援総合事業用） （Excel 15.9KB） excel
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阜市指定訪問介護相当サービス及び指定通所介護相当サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める要綱及び岐阜市指定基準緩和型デイサービスの事業の人員、設備…
2021年6月22日
経過記録 （Excel 27.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
支援事業）経過記録（サービス担当者会議の要点を含む） 利用者氏名 …
2021年6月22日
サービス評価表 （Excel 27.0KB） excel
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護予防支援事業） サービス評価表 評価日 利用者名 殿 計画作成者氏名 …
2021年6月18日
サービス予定及び実績報告票 （Excel 44.1KB） excel
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年 月 サービス予定及び実績報告票 予防訪問介護Ⅰ …
2021年7月19日
参考様式6 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel 10.8KB） excel
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３ 苦情があったサービス事業者に対する対応方針等（居宅介護支援事業者の場合記入） ４ その他参考事項 …
2021年7月20日
岐阜市通所型サービスCに係る運動器機能向上事業及び認知症予防事業Q＆A Ver.2 （Excel 1 excel
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合事業 短期集中予防サービス 通所型サービスＣ事業について Ｑ＆Ａ Q A Q１ グループホーム共用型認知症通所事業の場合、1ユニット3名定員…
2021年7月19日
様式第1号 指定申請書 （Excel 38.0KB） excel
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合事業（訪問介護相当サービス、通所介護相当サービス、基準緩和型デイサービス、運動機能向上事業及び認知症予防事業）の事業所に係る指定又は指定の更新を受けたいので、…
2021年7月19日
様式第2号 変更届出書 （Excel 31.5KB） excel
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類 訪問介護相当サービス事業 通所介護相当サービス事業 基準緩和型デイサービス事業 運動器機能向上事業 認知症予防事業 （変更する事業の種類に○を…
2021年7月19日
参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （Excel 16.8KB） excel
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勤務時間後とあるいはサービス提供時間単位ごとに区分して番号を付し、その番号を記入してください。 （記載例１－勤務時間 ①８：３０～１７：００、②１６：３０～１…
