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　岐阜市成年後見制度利用支援事業後見人等報酬補助事業計画書 　　被後見人　　　　　　　　　の成年後見人である　　　…

　岐阜市成年後見制度利用支援事業後見人等報酬補助事業実績書 　　被後見人　　　　　　　　　の成年後見人である　　　…

岐阜市成年後見制度利用支援事業後見人等報酬補助事業 補助金等の概算払（前金払）請求金額 　　　　　　　　　　　　　　　　円 …

利用者からの問い合わせ先 電話番号 ・それぞれの項目について該当するものにチェックしてください。 …

所を管理する申請者の使用人であって、申請者の事業所又は申請者が開設した施設を管理するもの（以下「役員等」という。）が、禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、…

利用交通手段 □ 1.電車（ 線 駅から で 分） □ 2.その他（ 　 ）…

住居表示） 利用交通手段 □ 1.電車（ 線 駅から で 分） □ 2.その他（ 　 ） …

住居表示） 利用交通手段 □ 1.電車（ 線 駅から で 分） □ 2.その他（ 　 ） …

齢者が 　共同して利用するための十分な面積を有している。 □ □ ・担当部局に相談中又は変更届出書を提出済である…

6事故発生後の状況 利用者の状況 家族等への報告 報告した家族等の 続柄 ? 配偶者 ? 子、子の配偶者 ? その他（ …

岐阜市使用欄 ※ 相手方登録担当者は内容を確認し、チェックを打ってください …

利用者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 計画作成者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年月日 …

評価日 利用者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 殿 計画作成者氏名 目標 評価期間 目標体制状況 目標 達成／未達成 目標達成…

0 31 合 計 利用 単位数 予防訪問介護Ⅱ・3級 曜日 …

（参考様式６） 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 事業所又は施設名 申請する事業の種類 措 置 の 概 要…

用部分を色分けする等使用関係を分かり易く表示してください。

事業所・施設において使用している勤務割表等（既に事業を実施しているときは直近月の実績）により、職種、勤務形態、氏名及び当該業務の勤務時間が確認できる場合は、その…

この3名の空き定員が利用者定員となるのか？ 本事業は施設の定員に余剰がある場合にその余剰分を上限として実施します。１ユニット３名が定員であれば、利用者定員として…

（審査担当者使用欄） 記入加筆しないこと 　住宅の規模、構造及び設備に関する基準 対応の状況 計画数値・対処の状況補足…

（審査担当者使用欄） 記入加筆しないこと 　住宅の規模、構造及び設備に関する基準 対応の状況 計画数値・対処の状況補足…