本文へ

代表者氏名 事業所の所在地 〒　　　　－　　　　 設立年月日 　　　年　月　日 従業員数 　　　　　　　　　人 （令和　　年　　月　　日） …

　　　　　　　＜事業所＞　名称 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 記 ①申請者の登記事項証明書又は条例等 ②事業所（当該事業所の所在地以外の…

：計画作成者事業者・事業所名及び所在地（連絡先）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 計画作成（変更）日　　　…

業計画書について 事業所指定申請時、同時に事業計画書の提出をお願いします。 ＜計画書の内容＞ 事業所の特徴 受け入れ可能な曜日、時間帯（決まっていない場…

出ます。 介護保険事業所番号 2 1 廃止（休止）する事業所 名称 所在地 サービスの種類 廃止又は休止の別 □ 廃止…

出ます。 介護保険事業所番号 2 1 再開した事業所 名称 所在地 サービスの種類 再開した年月日 　　　　　年　　　…

係る添付書類一覧 事業所の名称 添　付　書　類 申請する事業の種類 備考 運動器機能向上事業 認知症予防事業 １ 様式第１号　事業所指定申…

表4　運動器機能向上事業所又は認知症予防事業所の指定に係る記載事項 　 記入者氏名 　 事業所 フリガナ 　 名称 　 所在地 …

さい。 　　２　各事業所・施設において使用している勤務割表等（既に事業を実施しているときは直近月の実績）により、サービス提供単位及びサービス提供単位ごとの利用…

医療機関又は介護保険事業所が併設されている 【名称・種別】 □　協定等を通じて近隣の医療機関又は介護保険事業所との連携がある 【名称・種別・協定等…