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　　　　 (団体の場合は、団体名及び代表者名) 補助事業等実績報告書 　岐阜市補助金等交付規則第15条の規定により、次のとおり報告します。 指令年月日 …

　　　　　　（団体の場合は、団体名及び代表者名） 補助金等交付申請書 　岐阜市補助金等交付規則第4条の規定により、次のとおり申請します。 補助事業等の名称…

業者登録を行っている場合は、その登録内容で 記載してください。） 岐阜市ひとり暮らし高齢者ガイドブック共同発行事業広告付物品提供者募集要領に基づき、参加…

営業所名 ※本社の場合は不要 上記住所／支店長・所長名 【会社概要】 ※事業者等の経歴、役員の構成及び氏名、組織体制、従業員数、事業概要…

会費その他収入がある場合には、その収入を記載すること。 【支出】 …

　届出者が法人である場合は、代表者の氏名も記載してください。 2　廃業等を証する書類を添付してください。 3　廃業等の年月日は、次のとおりとします。 (1…

象者と申請者が異なる場合のみ記入 対象者が認知症等で明らかに申請できない場合に限り、次の人が申請できます。 　〔　　〕①後見人 　〔　　〕②親族（後見人が…

定法人）に選定された場合には、辞退はしないこと、提案し評価された内容については必ず履行することをそれぞれ誓います。 　　　　　　　　　　　　　　　　　 …

　質問がある場合は、下記に記載のうえ令和５年９月１日（金）午後５時までにEメールで送信してください。 　受け付けた質問の回答については質問者に直接回答…

やむを得ないと認める場合は、この限りではない。 (1)　住民主体型デイサービス事業　次に掲げる要件 ア　拠点は、岐阜市内に所在すること。 イ　介護予防を目…

該申請に変更が生じた場合には、速やかに変更を届出ます。 　　　　　　　　　　　　　年　　月…

　　　　　　　委託の場合：計画作成者事業者・事業所名及び所在地（連絡先）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 …

経過 治療中の場合は内容 　年　月　日 Tel 治療中 経観中 その他 年　月　日 …

する他の職種（兼務の場合のみ記入） 　 同一敷地内の他の事業所又は施設の従業者との兼務（兼務の場合のみ記入） 名称 　 兼務する職種、 …

は条例等 ※写しの場合は原本証明したもの ４ 参考様式１　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 (併設事業所等と兼務の場合は、兼務先の勤務表も添付) …

間帯（決まっていない場合は記載なし可） 当日の流れ（時間帯と含めての記載も可） プログラム内容 運動機能向上事業、認知症予防事業とそれぞれで作成してくださ…

利用定員が確認できる場合は、その書類をもって添付書類として差し支えありません。 (６人) (６人) (６人) (６人)

会費その他収入がある場合には、その収入を記載すること。 【支出】 …

等の前払金を受領する場合には、その算定の基礎が明示された契約である。 法第7条第1項第6号ニ (5)　家賃等の前払金を受領する場合には、家賃等の前払金に…

事業者が複数存在する場合には、上記の「サービス受託事業者名」欄を適宜追加するとともに、各事業者がどのサービスを請け負っているかを記載すること。 （５）貸主…