※javascriptをONにしてください。ONにしないと正常に動作しない場合があります。
医、アレルギー等 医療機関名 電話番号 科名 病名・症状 アレルギー □無 □有〔 …
の 対 応 医療機関名 診断内容 1/2 利用者の状況 ☐ 配偶者 ☐ 子、子の配偶者 ☐ その他( ) ⻄暦 年 ⽉ 日 ☐ 他の自治体 …
受診先 医療機関名 連絡先(電話番号) 診断名 診断内容 ? 切傷・擦過傷 ? …