険、公費負担等 1 保険医療機関 健康保険法（大正１１年法律第７０号）により指定を受けた医療機関 2 高齢者の医療の確保に関する法律（昭和５７年法律第８…
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2021年7月25日
特別養護老人ホーム・養護老人ホーム指導監査事前提出調書3 （Excel 191.0KB） excel
イ 保険医療機関の指定 指定年月日 年 月 日 無 （４）施設内医務室が保険医療機関に…
2022年3月25日
付表4（介護予防）訪問リハビリテーション （Excel 17.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
2 保険医療機関又は特定承認保険医療機関である病院又は診療所が行うものについては、介護保険法第 71条第１項の規定により指定があったものとみなさ…
2022年3月25日
付表5（介護予防）居宅療養管理指導 （Excel 19.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
2 保険医療機関又は特定承認保険医療機関である病院又は診療所若しくは保険薬局が行うものについては、介護保険法第 71 条第１項 の規定により指定…
2024年3月6日
指定申請書（様式第2号） （Excel 29.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
（保険医療機関として指定を受けている場合） …
2022年4月18日
障害者支援施設指導監査事前提出調書 （Excel 344.5KB） excel
４） 施設内医務室が保険医療機関に指定されている場合の収支状況 （昨年度） 医療法上の 許可 有 ア 診療報酬収入 円 …
2022年3月25日
付表3（介護予防）訪問看護 （Excel 19.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
3 保険医療機関又は特定承認保険医療機関である病院又は診療所が行うものについては、介護保険法第 71条第１項の規定により指定があったものとみなさ…
2022年3月25日
指定申請書（様式第2号) （Excel 27.9KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
（保険医療機関として指定を受けている場合） …
2022年3月25日
指定(許可)申請書(第1号様式) （Excel 32.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
（保険医療機関として指定を受けている場合） …
2021年7月19日
指定申請書 （Excel 45.0KB） excel
「医療機関コード」は保険医療機関番号を記載してください。 4 開設者が法人の場合、「氏名（名称等）」に法人の名称及び代表者の職・氏名を記載し、「住所（所在…
