すが、その場合には、施設名及び患者のプライバシー等に関する部分は除きます。 12. 患者に予防…
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2024年3月28日
（別紙）介護給付費（介護予防・日常生活支援総合事業費）算定に係る体制等に関する添付書類【令和6年4月 excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
事業所・施設名 指定居宅サービス事業者等による介…
2024年4月16日
体制様式 別紙1～10 （Excel 187.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
. なし 他施設名 他職種との兼務 １あり ２なし １あり ２なし 他職種名 非常勤 人 人 備考１ 資格を有する…
2024年7月17日
居室面積等一覧表 （Excel 19.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
事業所・施設名 設置階 （ ）階 （ ）階 （ ）階 合計 部屋の種類 １室の 定員 室数 面積 …
2024年7月12日
居室面積等一覧表 （Excel 19.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
事業所・施設名 設置階 （ ）階 （ ）階 （ ）階 合計 部屋の種類 １室の 定員 室数 面積 …
2024年2月8日
様式第26号 老人デイサービスセンター等事業変更届 （Excel 25.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
ター等事業変更届 施 設 名 称 種 類 所 在 地 規 模 構 造 設備の概要 施設の長 氏…
2024年2月8日
様式第27号 老人デイサービスセンター等廃止（休止）届 （Excel 24.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
）届 廃止（休止）施設名 廃止（休止）年月日 年 月 日 廃止（休止）の理由 現に便宜を受け、又は入所している者に対する措置 休止の場合 休…
2024年2月8日
様式第25号 老人デイサービスセンター等設置届 （Excel 26.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
センター等設置届 施 設 名 称 種 類 所 在 地 規 模 構 造 設備の概要 職 員…
2024年2月8日
様式第22号 老人居宅生活支援事業開始届 （Excel 24.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
ス事業等の用に供する施設 名 称 種 類 所 在 地 定 員 事業開始年月日 年 月 日 上記のとおり…
2024年2月8日
様式第23号 老人居宅生活支援事業変更届 （Excel 23.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
ス事業等の用に供する施設 名 称 種 類 所 在 地 定 員 事業変更年月日 年 月 日 上記のとおり老人福祉法第１…
2024年3月7日
シート記載例 （Excel 14.1KB） excel
施設名 〇〇作業所 所在地 岐阜市○○丁目○○番地○ 電話番号 ×××－×××－×××× FAX番号 ×××－×××－△△△…
2024年3月6日
別紙1～3 （Excel 43.5KB） excel
（単位：円） 施 設 名 総 事 業 費 収 入 額 （寄付金その他の収入額を含む。） 差 引 額 （(A)-(B)） 補助金対象費用の実支出…
2024年3月6日
参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （Excel 16.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
事業所・施設名（ ） 職種 勤務 形態 氏名 第１週 第２週 第…
2024年3月6日
参考様式7 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel 10.8KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
要 事業所又は施設名 申請するサービス種類 措 置 の 概 要 １ 利用者からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口（連…
2023年5月8日
障害福祉サービス・一般相談支援 参考様式 （Excel 138.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
の概要 事業所又は施設名 申請するサービス種類 措 置 の 概 要 １ 利用者（入所者）又はその家族からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口（連絡先）、…
2023年8月21日
障害福祉サービス・一般相談支援 付表 （Excel 346.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
人） 併設（本体）施設 名称 施設種別等 併設（本体）施設の利用者の定員（人） 単独型事業所の居室 １室の最大定員（人）…
2023年8月21日
障害福祉サービス・一般相談支援 付表 （Excel 345.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
人） 併設（本体）施設 名称 施設種別等 併設（本体）施設の利用者の定員（人） 単独型事業所の居室 １室の最大定員（人）…
2021年10月29日
参考様式 インフルエンザ・感染症胃腸炎発生時における経過記録表 （Excel 36.1KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
日にち、区分、数値、施設名を入れてあります。 ※EXCELの様式を活用する場合は、水色の箇所に必要な内容を入力してください。 (その他の曜日、日にち…
2022年4月18日
障害者支援施設指導監査事前提出調書 （Excel 344.5KB） excel
障害者支援施設 施設名 施設所在地 TEL 資料作成者名 FAX 施設長氏名 e-mail 定員 経営法人名 経営法人…
