係） 備考 氏名を自署する場合においては、押印を省略することができます。 世帯主との関係 子 世帯主 代理人 （口座名義人） （フリガナ） 氏 …
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2022年3月15日
介護保険介護保険要介護・要支援認定申請書（記入例） （PDF 260.6KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険サービスの利用
院 被保険者氏名（自署） 介護保険要介護・要支援認定申請書（□新規 □更新 □変更 □転入） 次のとおり申請します。 申請年月日 □令和 年 月 日 …
2021年10月15日
4.誓約書（様式第4号） （PDF 86.7KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 新型コロナウイルス感染症関連情報 > 各種支援・相談窓口
（注）※氏名は、自署とすること。 （氏名のゴム印等は不可） 岐阜市外国人派遣事業者感染予防対策事業費補助金に関し、次のとおり誓約します。 …
2021年6月22日
国民健康保険傷病手当金支給申請書（世帯主記入用） （PDF 38.6KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 新型コロナウイルス感染症関連情報 > 各種支援・相談窓口
係） 備考 氏名を自署する場合においては、押印を省略することができます。 保険者 記入欄 支給決定額 円 【受取代理人…
2021年6月22日
風しんの第5期の定期接種予診票 （PDF 244.6KB） pdf
月 日 被接種者自署 （※自署できない者は代筆者が署名し、代筆者氏名及び被接種者との続柄を記載） ワクチン名 実施場所 Lo…
2022年8月29日
説明書 （PDF 256.8KB） pdf
、接種されるご本人が自署してください。 なお、13 歳以上の方（女性）への接種にあたっては、妊娠中もしくは、妊娠している可能性がある場合 には原則接種しな…
2023年12月22日
岐阜市要介護認定高齢者に係る障害者控除対象者認定申請書 （PDF 57.8KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険に関するお知らせ
（自署の場合は押印は不要です。） 受 付 時 確 認 欄 ＊認定基準日（12 月 31 日もしくは死亡日）に、 1.年齢が…
2021年7月5日
介護保険要介護・要支援認定申請書 （PDF 132.1KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険サービスの利用
院 被保険者氏名（自署） 月 □平成 過去６か月間の介護保険施設、医療機関等入院、入所の有無 □有 □無 ※有の場合は別紙連絡票の「連絡事項」に詳細…
2022年6月3日
医療機関・健診機関用手引き（第4版） （PDF 4.2MB） pdf
月 日 被検者自署 （※自署できない者は代筆者が署名し、代筆者氏名及び被検者との続柄を記載） 医師署名又は記名押印 実施場所 …
2021年6月28日
偽造医薬品の流通防止に係る省令改正に関するQ＆Aについて （PDF 132.9KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
プレートや購入者等の自署 （サイン）でも差し支えない。 （問２）（問１）の「資料」についてどのように記録するのか。（施行規則第 14 条第１項第８…
2023年1月27日
医薬品等輸入確認情報システムの稼働に伴う医薬品等輸入確認要領の改正について （PDF 755.0KB pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（薬務）
臨床試験依頼者による自署に代えても差し支えない。自署も困 難である場合には、臨床試験依頼者と当該医薬品等の輸入者との取り決め書 (写)等を添付すること。 …
2023年9月28日
岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号） 小児 記入見本 （PDF 252.3KB） pdf
※ 氏名を自署する場合においては、押印を省略することができます。 【添付書類】 1. 母子健康手帳の「出生届出済証明」および 「予防接種の…
2023年9月28日
岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号） 高齢者用肺炎球菌感染症予防接種 記入見本 （PDF pdf
※ 氏名を自署する場合においては、押印を省略することができます。 接種希望の予防接種に○をつけてください。 （今年度 3 月末までに接種するも…
2024年6月19日
説明書 （PDF 287.9KB） pdf
す。（予診票の保護者自署欄に本人が署名することで予防接種を受けることができます。） 予診票に署名するに当たっては、接種することを判断する際に疑問があれば、あ…
2024年7月4日
HPV（ヒトパピローマウイルス）感染症予防接種について（説明書） （PDF 335.0KB） pdf
す。（予診票の保護者自署欄に は本人が署名） ・妊娠中もしくは、妊娠している可能性がある場合には、原則接種しないこととし、医師が予防接種の有益性がリ…
2024年6月19日
説明書 （PDF 336.2KB） pdf
す。（予診票の保護者自署欄に本人が署名することで予防接種を受けることができます。） 予診票に署名する前、接種を判断する際に疑問があれば、あらかじめ、かかりつ…
2021年6月30日
医薬品等輸入確認要領 （PDF 640.1KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（薬務）
臨床試験依頼者による自署に代えても差し支えない。自署も困 難である場合には、臨床試験依頼者と当該医薬品等の輸入者との取り決め書 14 (写…
2023年6月15日
説明書 （PDF 286.9KB） pdf
す。（予診票の保護者自署欄に本人が署名することで予防接種を受けることができます。） 予診票に署名するに当たっては、接種することを判断する際に疑問があれば、あ…
2023年7月13日
説明書 （PDF 325.9KB） pdf
（予診票の保護者自署欄に本人が署名することで予防接種を受けることができます。） 予診票に署名する前、接種を受けると判断する際に疑問があれば、あらかじめ、…
