）） 新型コロナウイルス感染症に係る「療養証明書」発行申請書 新型コロナウイルス感染症に係る「療養証明書」の発行を申請します。 療養した者 …
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2024年3月26日
夜間対応型訪問介護 （Word 26.4KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
夜間対応型訪問介護 介護給付費算定に係る体制等に関する届出確認表 【令和６年(2024 年)４月１日改定分】 事業所番号 事業所名称 …
2024年3月26日
通所介護 （Word 23.9KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
● 勤務体制･勤務形態一覧表（算定開始月から４週間分・機能訓練指導員分で作成） ● 資格者証の写し（機能訓練指導員） ? 認知症加算【要件変更】 ● …
2024年3月26日
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 （Word 22.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
定期巡回・臨時対応型訪問介護看護 介護給付費算定に係る体制等に関する届出確認表 【令和６年(2024 年)４月１日改定分】 事業所番号 事業所名称 …
2024年3月26日
介護老人保健施設 （Word 24.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び 在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書（別紙 29） ? 認知症専門ケア加算【要件変更】…
2024年3月26日
看護小規模多機能居宅介護（複合型サービス） （Word 23.7KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護） 介護給付費算定に係る体制等に関する届出確認表 【令和６年(2024 年)４月１日改定分】 事業所番号 事…
2024年3月26日
居宅介護支援 （Word 22.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
● 勤務体制･勤務形態一覧表（算定日から４週間分・事務職員分で作成） ? 特定事業所加算(Ⅰ) (Ⅱ) (Ⅲ)【要件変更】 ※介護支援専門員の人数に増減…
2024年3月26日
認知症対応型通所介護 （Word 23.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
認知症対応型通所介護 介護給付費算定に係る体制等に関する届出確認表 【令和６年(2024 年)４月１日改定分】 事業所番号 事業所名称 …
2024年3月26日
小規模多機能型居宅介護 （Word 23.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者は、虐待の発生又はその再発を防止するため、次の各号に掲げる措置を講じなければならない。 一 当該指定定期巡回・随時対応…
2024年3月26日
地域密着型通所介護 （Word 23.9KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
地域密着型通所介護 介護給付費算定に係る体制等に関する届出確認表 【令和６年(2024 年)４月１日改定分】 事業所番号 事業所名称 …
2024年3月26日
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （Word 23.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
地域密着型介護老人福祉施設 介護給付費算定に係る体制等に関する届出確認表 【令和６年(2024 年)４月１日改定分】 事業所番号 事業所名称 …
2024年3月26日
認知症対応型共同生活介護 （Word 23.4KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
介護予防）認知症対応型共同生活介護 介護給付費算定に係る体制等に関する届出確認表 【令和６年(2024 年)４月１日改定分】 事業所番号 事業所名称 …
2024年3月26日
介護老人福祉施設 （Word 23.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
● 勤務体制・勤務形態一覧表（算定日から４週間分・機能訓練指導員分で作成） ● 機能訓練指導員の資格者証の写し ＊加算(Ⅱ)を算定する場合は「ＬＩＦＥへの…
2024年3月31日
1 通知文書（令和6年3月29日） （Word 71.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
は下記オンライン申請フォームにより、体制届出書、総括表については郵送若しくは持参によりご提出ください。 ※移行先検討・補助シートは提出の必要はありません。 …
2024年4月3日
診療用高エネルギー放射線発生装置（診療用粒子線照射装置）廃止届出書 様式第25号 （Word 15. word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
作者名 型式 廃止後の使用室の用途 備考 廃止後10日以内に届け出なければならない。
2024年4月1日
申請書様式 （Word 33.0KB） word
回） （13）Ｂ型肝炎（１回・２回・３回） （14）ロタウイルス感染症 ロタリックス（1回・2回） ロタテック（ 1回・2回・3回） ２ 被接種者…
2024年4月3日
放射性同位元素装備診療機器装備届出書 様式第19号 （Word 20.9KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
作者名 型式 台数 台 放射性同位元素の種類 放射性同位元素の数量(Bq) 放射性同位元素装備診療機器の放…
2024年4月3日
診療用放射線照射器具使用予定届出書 様式第18号 （Word 15.7KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
q 照射器具の型式 管、針、セル ( ) 管、針、セル ( ) 管、針、セル ( ) 管、針、セル ( ) …
2024年4月1日
岐阜市骨髄移植等の理由による任意予防接種費用助成金交付申請書（様式第1号） （Word 22.4KB word
回・2回 ｝ ・B型肝炎 { 1回・2回・3回 } 接種医療機関 医療機関名 所 在 地 添付書類 岐阜市骨髄移植等の理由による任意予防…
2024年4月1日
岐阜市骨髄移植等の理由による任意予防接種に関する医師意見書 （Word 19.8KB） word
回・2回 ｝ ・B型肝炎 { 1回・2回・3回 } 記載年月日： 年 月 日 医療機関名 所在地 電話…
