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介護老人保健施設 介護給付費算定に係る体制等に関する届出確認表 【令和６年(2024 年)４月１日改定分】　 事業所番号 事業所名称 　　　 …

　　　　　（介護老人保健施設） 変更がない旨の申立書 介護保険法第９４条の２による許可更新に当たり、既に岐阜市へ提出している下記に掲げる事項に変更は…

種類　　　　介護老人保健施設　　　　 施設の名称　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　ご担当者名　　　　　　　　　　　　　…

　　 　岐阜市保健所長　　 様 （注意） １　用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。 ２　字は、墨、インク等を用い、楷書ではっきりと書くこ…

　　　　　　　　　□保健師 　　　　　　　　　　□看護師 　　　　　　　　　　□准看護師 　　　　　　　　　　□介護福祉士 　　　　　　　　　　□社会福…

を記入の上、最寄りの保健所長へ届け出ること。 患 者 の 氏 名 ふりがな 男 ・ 女 　　　年　　 月 　　日 生 …

関係市町村並びに他の保健医療サービス及び福祉サービスの提供主体との連携の内容 ▲ 13 損害賠償責任保険証書の写し （手続中の場合は、申込書及び…

日 都道府県知事（保健所設置市長又は特別区長）　殿 医薬品の販売業者（申請者） 住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地） 　　　 氏名（法人にあっ…

日 都道府県知事（保健所設置市長又は特別区長）　殿 医薬品の販売業者（申請者） 住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地） 　　　 氏名（法人にあっ…

ついては、医療機関と保健所で共有します。 ・本申請をもちまして、医療情報の共有について同意していただくことになります。 注：不要の文字を消して使用のこと。

日 都道府県知事（保健所設置市長又は特別区長）　殿 医薬品の販売業者（申請者） 住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地） 　　　 氏名（法人にあっ…

　日 　岐阜市保健所長　様 　　　　　　　 住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　 氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　…

　月　　日 岐阜市保健所長　宛 申請者　住　所 　　　　　　　　　　　　　　　　〒 氏　名 （療養をした者との関係：　　　　　　） …

及びその写し各1通を保健所に提出すること。

報告先：岐阜市保健所　感染症・医務薬務課 電話番号　０５８-２５２-７１８７ ＦＡＸ番号　０５８-２５２-１２８０ Ｅ－ｍａｉｌ　kansen@ci…

(あて先)岐阜市保健所長 病院(診療所)の名称・住所　　　　　　 管理者氏名　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　診療用高エネルギー放射…

(あて先)岐阜市保健所長 病院(診療所)の名称・住所　　　　　　 管理者氏名　　　　　　　　　　　　　 診療用放射線照射装置廃止届出書 …

(あて先)岐阜市保健所長 病院(診療所)の名称・住所　　　　　　 管理者氏名　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　診療用放射性同位元素 …

(あて先)岐阜市保健所長 病院(診療所)の名称・住所　　　　　　 管理者氏名　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　診療用放射性同位元素 …

(あて先)岐阜市保健所長 病院(診療所)の名称・住所　　　　 管理者氏名　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　診療用放射性同位元素 　　　…