障害(しょうがい)福祉(ふくし)サービス兼通所(けんつうしょ)受給者証(じゅきゅうしゃしょう)及(およ)び岐阜市(ぎふし)地域(ちいき)生活(せいかつ) 支(…
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2024年7月1日
診療所・歯科診療所 自主点検表 （Word 435.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
免許証を原本で確認し写しを保管している。 ・医師の資格免許証は、日本医師会が発行する医師資格証による確認でも可。 ・医師及び歯科医師については、臨床研修修了…
2024年5月21日
様式第30号 老人ホーム事業変更届 （Word 36.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
は、登記事項証明書の写し 入所定員の変更をしたい 事業変更したい
2024年3月6日
指定申請書添付書類一覧 介護予防支援 （Word 19.3KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
介護支援専門員証の写し(有効期間内のもの。介護支援専門員登録証明書の写しは不可) 管理者にあっては「主任介護支援専門員研修」の修了証の写し ○ …
2024年3月6日
公費負担診断書 （Word 117.0KB） word
合には、この診断書の写しを生活保護法による診療要否意見書又は結核入院要否意見書として福祉事務所が使用するので、診断書及びその写し各1通を保健所に提出すること。
2024年2月26日
実務従事確認書 通知別紙様式5 （Word 23.3KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 薬局、医薬品販売業 > 医薬品販売業に関する手続き
内容に関する勤務簿の写し、研修修了証の写し等を添付する。 ４ 配置販売業にあっては、薬局又は店舗の名称の記載を要しない。 ５ 薬局又は店舗の名称、許可番号、…
2024年2月26日
業務従事確認書 通知別紙様式4 （Word 23.4KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 薬局、医薬品販売業 > 医薬品販売業に関する手続き
内容に関する勤務簿の写し、研修修了証の写し等を添付する。 ４ 配置販売業にあっては、薬局又は店舗の名称の記載を要しない。 ５ 薬局又は店舗の名称、許可番号、…
2024年2月26日
実務従事証明書 通知別紙様式3 （Word 23.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 薬局、医薬品販売業 > 医薬品販売業に関する手続き
証明に関する勤務簿の写し又はこれに準ずるものを添付する。 ４ 配置販売業にあっては、薬局又は店舗の名称の記載を要しない。 ５ 薬局又は店舗の名称、許可番号、…
2024年2月26日
業務従事証明書 通知別紙様式2 （Word 25.3KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 薬局、医薬品販売業 > 医薬品販売業に関する手続き
証明に関する勤務簿の写し又はこれに準ずるものを添付する。 ４ 配置販売業にあっては、薬局又は店舗の名称の記載を要しない。 ５ 薬局又は店舗の名称、許可番号、…
2024年2月28日
登録販売者制度の取扱い等について（令和5年3月31日薬生発0331第16号厚生労働省医薬・生活衛生局 word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 薬局、医薬品販売業
証明に関する勤務簿の写し又はこれに準ずるものを添付する。 ４ 配置販売業にあっては、薬局又は店舗の名称の記載を要しない。 ５ 薬局又は店舗の名称、許可番号、…
2024年4月3日
助産所開設許可申請書 様式第2号 （Word 21.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
1 管理者の免許証の写し 2 開設者が法人であるときは、定款、寄付行為又は条例 3 敷地の平面図 4 敷地周囲の見取図 5 建物の平面図（各室の用途を示…
2024年4月3日
病院(診療所・助産所)開設許可(届出)事項変更届 様式第4号 （Word 16.4KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
臨床研修修了登録証の写しを、助産師にあっては免許証の写しを添付すること。 2 医師、歯科医師、薬剤師、看護師等免許所有者については、免許証の写しを添付す…
2024年4月3日
病院(診療所・助産所)開設届 様式第5号 （Word 18.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
臨床研修修了登録証の写しを、助産師にあっては免許証の写し 2 医師、歯科医師、薬剤師、看護師等免許所有者については、免許証の写し 3 分べんを取り扱う助産所…
2024年4月3日
【医師・歯科医師】診療所開設届 様式第6号 （Word 26.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
号 免許証の写し 別添のとおり 7 従業員定員 医師 歯科医師 薬剤師 看護師 准看護師 栄養士 診療放射線技師 歯科技工士 …
2024年4月3日
助産所開設届 様式第7号 （Word 22.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
する助産師の免許証の写し 2 分べんを取扱う助産所の場合は、医師に嘱託した旨の書類（医療法施行規則第15条の2第2項の規定による嘱託をした場合は、病院又は診療…
2024年4月3日
【医科・歯科】診療所開設許可申請書 様式第1号 （Word 22.9KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
臨床研修修了登録証の写し 2 開設者が法人であるときは、定款、寄付行為又は条例 3 敷地の平面図 4 敷地周囲の見取図 5 建物の平面図（各室の用途を示…
2024年3月26日
居宅介護支援 （Word 22.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
援専門員の資格者証の写し ● 「実習受入登録決定通知書」の写し ● 事例検討会等の計画書（算定開始年度分）（参考様式 23） 【加算Ⅰを届出する場合】…
2024年4月3日
診療所(助産所)兼任管理許可申請書 様式第12号 （Word 16.9KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
証又は助産師免許証の写し 2 現に管理する診療所（助産所）の開設者が申請者と異なる者であるときは、開設者の承諾書
2024年4月3日
診療所(助産所)管理者選任許可申請書 様式第11号 （Word 16.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
臨床研修修了登録証の写し又は助産師免許証の写し
