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による間接撮影（医療機関実施） ４５４円 (2)　７０mmミラーカメラによる間接撮影（医療機関実施） ４７８円 (3)　１００mmミラーカメラによる間接撮影…

・医療連携推進会議の概要 １　設置見込み時期 開設後○か月後を予定 ２　構成員（予定） （内訳） 分野 人数 状況 利用者又は利用者の家族 …

考様式１２） 計画作成責任者 経　歴　書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生年月日 　　　　　　年　　　月　　　日 氏名…

査を 実施した医療機関名 □ 医療機関（医療機関名：　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　） □ 保健所 （岐阜市 岐阜 西濃 関 可茂 東濃 恵那…

名 【会社概要】 ※事業者等の経歴、役員の構成及び氏名、組織体制、従業員数、事業概要等が把握できるもの。 　必要に応じてパンフレット等の添付で…

事業期間 事業概要 2 事業名 発注者等 受注金額 千円 事業期間 事業概要 3 事業名 …

指　定　医　療　機　関 被　保　険　者　資　格　変更届 住所地 　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 　岐阜市保健所長　様 　　　　…

実施した医療の概要、 今後の医療の方針及び 治療終了予定 　　　　年　　月　　日　　医療機関の所在地 　 …

含む。）の年月日及び概要を記載） （注意） １　用紙の大きさは、A4とする。 ２　字は、墨、インク等を用い、楷書ではっきり書くこと。 ３　この証明に関す…

含む。）の年月日及び概要を記載） （注意） １　用紙の大きさは、A4とする。 ２　字は、墨、インク等を用い、楷書ではっきり書くこと。 ３　この確認内容に…

外部研修の年月日及び概要を記載） （注意） １　用紙の大きさは、A4とする。 ２　字は、墨、インク等を用い、楷書ではっきり書くこと。 ３　この証明に…

含む。）の年月日及び概要を記載） （注意） １　用紙の大きさは、A4とする。 ２　字は、墨、インク等を用い、楷書ではっきり書くこと。 ３　この証明に関す…

情報については、医療機関と保健所で共有します。 ・本申請をもちまして、医療情報の共有について同意していただくことになります。 注：不要の文字を消して使用のこ…

医療機関所在地 医療機関名称 管理者氏名 注：不要の文字を消して使用のこと。

を受けた結核指定医療機関指定書を亡失しましたので、届け出ます。 　　年　　月　　日 病院又は診療所（薬局）の所在地　　〒 病院又は診療所（…

係） 結核指定医療機関指定辞退届 　　年　　月　　日をもって結核指定医療機関としての指定を辞退したいので、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関す…

外部研修の年月日及び概要を記載） （注意） １　用紙の大きさは、A4とする。 ２　字は、墨、インク等を用い、楷書ではっきり書くこと。 ３　この確認内…

） 結核指定医療機関指定申請書 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第３８条の規定による医療機関として下記のとおり指定されるよう申請し…

るために講ずる措置の概要 参考様式７ ▲ 12 関係市町村並びに他の保健医療サービス及び福祉サービスの提供主体との連携の内容 ▲ 13 …

係) 結核指定医療機関変更届 　このたび、下記のとおり申請事項を変更しましたので、届け出ます。 　　　　　　　　　年　　　月　　　日 記 …