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皆さまへ 様式・フォーム 岐阜市の対策と方針について 新型コロナウイルス感染症対策本部会議 新型コロナウイルス感染症対策…

指定申請 様式第39号 指定自立支援医療機関指定申請書（病院または診療所） （Word 37.0KB） 様式第40号 指定自立支援医療機関指…

申請書・診断書等の様式については、岐阜県保健医療課ホームページをご覧ください。 岐阜県保健医療課ホームページ（外部リンク） PDFファイル…

険住所地特例に関する様式 介護保険住所地特例適用・変更・終了届 （Excel 56.4KB） 【記入例】介護保険住所地特例適用・変更・終…

事業所向け様式一覧 ページ番号1004759　 更新日 令和6年6月4日 印刷大きな文字で印刷 指定障害福…

43.0KB） ＜様式等＞ ・指定予定地域密着型サービス事業者協議書 （Word 35.0KB） ・小規模多機能型居宅介護事業所設置計画概要書【様…

護保険課支援係書類の様式 （別紙1）協力医療機関に関する届出書 （Excel 48.7KB） （参考資料）令和6年度介護報酬改定における改定事項につ…

d 4.8MB） 様式 【ページ16】（現在の生活）日常の生活リズム～1週間の予定や行事～ （Word 720.5KB） 【緊急ー2】申請者の状況…

施設栄養管理報告書(様式第6号) 提出期限　令和6年12月18日水曜日必着提出方法及び提出先 （1）LoGoフォーム（オンライン申請）の場合　以下のリンクに…

住宅改修費支給申請の様式 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修事前審査依頼書 （PDF 88.0KB） 介護保険居宅介護（介護予防）住宅…

更新申請等に係る申請様式の一覧等を掲載しています。 窓口へご提出、ご相談にお越しの際は、事前に電話で来課予約をお願いします。 提出先：介護保険課　支援係 …

それぞれの医療保険の様式の申請書がありますので、その用紙で各医療保険に申請してください。その他の医療保険加入の人は、介護保険課にて「自己負担額証明書」を発行しま…

偶者 様式第51号 申請書 （PDF 31.6KB） 代理受領方式による手続きと流れ 1（1）更生相談所の判定が不要の場合 　申請窓口にて見…

診断した医師は下記の様式にて岐阜市へ報告してください。 コッホ現象事例報告書 （PDF 62.0KB） 間違い接種について 定期予防接種における間違い（接…

存が必要です。） 様式のデータ、提出先等については以下のリンク先をご参照ください。 居宅サービス事業者／介護保険施設／介護予防サービス事業者 介護…

申請書・診断書の様式等については、岐阜県保健医療課ホームページをご覧ください。 障害者福祉サービスについても、ご覧ください。 岐阜県保健医療課ホーム…

象者名簿登録申請書（様式第1号） （Word 16.1KB） 登録の変更について 登録された施設の事業者は、登録の内容に変更が生じた場合は、ご連絡ください。…

「療養証明書申請書」様式請求フォーム（外部リンク） ＜宛先＞ 〒500－8309　岐阜市都通2丁目19番地 　岐阜市保健所　感染症・医務薬務課　療養証明担…

「事業の概要等」等の様式について（平成29年3月29日雇児発0329第6号ほか）」 （PDF 570.2KB） PDFファイルをご覧いただくには、…

結核に関する様式 発生届 （PDF 182.2KB） 結核公費負担申請書 （PDF 81.5KB） 公費負担診断書 （…