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部は、該当するものにレ点をしてください。 ふりがな 氏名 住　　所 岐阜市 電話番号 受診者との 関係 AM PM AM PM AM PM AM …

（該当するもの全てにレ点） 　 年齢 年齢 　※代理の場合は、委任状が必要です。申請者（世帯主）と同一世帯の方は、委任状を省略できます。 罹 災 証 明…

（該当するもの全てにレ点） 窓口に 来られた方※（申請者と 同じ場合は、 記入不要…

務時間（該当する□にレ点を記入） □上記１の期間において、上記２の業務に１か月に合計80時間以上従事した。 □上記１の期間において、上記２の実務に１か月に合…

（↓確認してレ点を記入してください） □　私の経歴は当経歴申告書のとおりで相違ありません。 令和　　年　　月　　日 　　　申告者自署　　　　　…

務時間（該当する□にレ点を記入） □上記１の期間において、上記２の業務に１か月に合計80時間以上従事した。 □上記１の期間において、上記２の実務に１か月…

いて同意します。」にレ点を付して ください。 必要書類 ①罹災証明書交付申請書 （本人または同居親族以外の方が申請する場合は委任状の記入が必要） …

務時間（該当する□にレ点を記入） □上記１の期間において、上記２の業務に１か月に合計80時間以上従事した。 □上記１の期間において、上記２の実務に１か月…

（該当するもの全てにレ点） 　 年齢 年齢 　※自己判定方式による被害の程度の判定は、「住家の被害の程度が一部の損壊」（住家全体に対する損害割合 　　が…

務時間（該当する□にレ点を記入） □上記１の期間において、上記２の実務に１か月に合計80時間以上従事した。 □上記１の期間において、上記２の実務に１か月…

務時間（該当する□にレ点を記入） □上記１の期間において、上記２の実務に１か月に合計80時間以上従事した。 □上記１の期間において、上記２の実務に１か月…

務時間（該当する□にレ点を記入） □上記１の期間において、上記２の実務に１か月に合計80時間以上従事した。 □上記１の期間において、上記２の実務に１か月に合…

務時間（該当する□にレ点を記入） □上記１の期間において、上記２の実務に１か月に合計80時間以上従事した。 □上記１の期間において、上記２の実務に１か月に合…

務時間（該当する□にレ点を記入） □上記１の期間において、上記２の業務に１か月に合計80時間以上従事した。 □上記１の期間において、上記２の実務に１か月に合…

況 項目 レ点 特記事項 会話になりにくい 一方的に話す 思いつくとしゃべらずにはいられない 目の前にいる相手の気にしてい…

状況 項目 レ点 特記事項 会話になりにくい 一方的に話す 思いつくとしゃべらずにはいられない 目の前にいる相手の気に…

状況 項目 レ点 特記事項 会話になりにくい 一方的に話す 思いつくとしゃべらずにはいられない 目の前にいる相手の気に…

目 こうもく レ点 てん 特 とっ 記 き 事 じ 項 こう 会 かい 話 わ になりにくい 一 いっ 方…

務時間（該当する□にレ点を記入） □上記１の期間において、上記２の業務に１か月に合計80時間以上従事した。 □上記１の期間において、上記２の実務に１か月に合…

） 項目 レ点 特記事項 会話になりにくい 一方的に話す 思いつくとしゃべらずにはいられない 目の前にいる相手の気にしてい…