了証 指定予定月の勤務形態一覧表（参考様式10） 就労選択支援員の資格要件を満たしていることが確認できる書類 平面図（参考様式1） 事業計画書（任意様式…
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2021年8月4日
指定予定月の勤務形態一覧表 参考様式10 （Excel 38.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（ 年 月分） サービス種類（ …
2024年3月6日
参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （Excel 16.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （ 年 月分） サービス種類（ …
2021年8月4日
（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （Excel 16.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 令和3年度 事業者の皆様へのお知らせ
業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （ 年 月分） サービス種類（ …
2021年7月19日
参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （Excel 16.8KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （ 年 月分） 事業の種類（ …
2026年2月26日
障害福祉サービス事業者等の指定申請等の手続き｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
了証 指定予定月の勤務形態一覧表（参考様式10） 資格要件がある従業者について、資格要件を満たしていることを証明できる書類 平面図（参考様式1） 事業計…
2025年11月10日
障害児通所支援事業等の体制届必要書類一覧 （PDF 310.4KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
減算なしの場合：勤務形態一覧表（人員が充足した月とその翌月分） 児童発達支援管理責任者欠如 減算ありの場合：なし 減算なしの場合：勤務形態一覧表…
2025年7月10日
指定障害児通所支援事業者の指定申請等の手続き｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
了証 指定予定月の勤務形態一覧表（参考様式10） 資格要件がある従業者（保育士、児童指導員等）について、資格要件を満たしていることを証明できる書類 平面図…
2026年2月26日
指定障害福祉サービス事業等の指定の手続き等について （PDF 783.6KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
５ 指定予定月の勤務形態一覧表（参考様式１０） ６ 資格要件がある従業者について、資格要件を満たしていることを証明できる書類 ７ 平面図（参考様式１…
2025年8月20日
令和3年度介護報酬改定に係る情報｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 令和3年度 事業者の皆様へのお知らせ
業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （Excel 16.5KB） （別添）テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書 （Ex…
2025年12月9日
サービス管理責任者等の実践研修受講にかかるOJT期間の短縮について｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
明書 配置開始月の勤務形態一覧表 ※2 組織体制図 ※1 職歴欄に、OJT配置開始月から「サービス管理責任者（OJT）として個別支援計画作成の業務に従事」…
2022年8月15日
通所型サービスCの指定申請に係る様式｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （Excel 16.8KB） 参考様式3 平面図 （Excel 12.2KB） 参考様式5 設備・備品等…
2024年3月8日
居宅介護支援事業者による介護予防支援の指定申請について｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （Excel 16.7KB） 参考様式2 経歴書 （Excel 16.2KB） 参考様式3 平面図 （Exc…
2025年11月10日
別紙10 食事提供体制加算に関する届出書 （Excel 86.3KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
（※）付表・勤務形態一覧表・組織体制図・運営規程による確認が必要です。 注２ 調理業務を第三者に委託している場合、事業所内で調理員の配置は求められてお…
2025年11月10日
別紙46-1 機能強化型（継続）サービス利用支援費・機能強化型（継続）障害児支援利用援助費に関する届 excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
ださい。（例：勤務形態一覧表、会議録、各種取組に関する記録等） ※５ 令和７年３月31日までに限り、⑦…
2025年3月19日
（別紙1-3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 1.0MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」（別紙７）又はこれに準じた勤務割表等）を添付してください。 ４ 「割引｣を｢あり｣と記載する場合は「地域密着型サー…
2025年3月19日
（別紙1-1）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 996.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」（別紙７）又はこれに準じた勤務割表等）を添付してください。 ９ 「割引｣を｢あり｣と記載する場合は「指定居宅サービ…
2025年3月19日
（別紙1-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 1.1MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」（別紙７）又はこれに準じた勤務割表等）を添付してください。 ７ 「割引｣を｢あり｣と記載する場合は「指定居宅サービ…
2025年11月10日
別紙46-2 機能強化型（継続）サービス利用支援費・機能強化型（継続）障害児支援利用援助費に係る届出 excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
さい。 （例：勤務形態一覧表、会議録、各種取組に関する記録等） ※７ 令和７年３月31日までに限り、⑧…
