防接種費用の振込先の口座名義人で申請してください。 ②母子健康手帳の「出生届出済証明」および、全ての「予防接種の記録」の写し ③お子様が岐阜市に住民登…
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2024年9月19日
高齢者肺炎球菌感染症予防接種 （PDF 172.4KB） pdf
ます。申請者の氏名と口座名義人が同一である必要があります。） ・申請後、保健所感染症・医務薬務課から、予診票などの書類を郵送します。 書類が届くまで接種…
2023年9月8日
岐阜市認知症高齢者等GPS機器等購入等助成金交付事業 html
※申請者、振込口座名義人及び購入された方の氏名（領収書の氏名）はすべて同一でなければ、 助成不可。 案内チラシ （PDF 355.6KB） …
2024年9月19日
高齢者インフルエンザ・新型コロナウイルス感染症予防接種 （PDF 179.7KB） pdf
申請者、被接種者、口座名義人を一致させていただくようお願い致します。） ・申請後、保健所感染症・医務薬務課から、予診票などの書類を郵送します。 書類が…
2021年6月22日
（記入例）国民健康保険傷病手当金支給申請書（世帯主記入用） （PDF 330.0KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 新型コロナウイルス感染症関連情報 > 各種支援・相談窓口
帯主 代理人 （口座名義人） （フリガナ） 氏 名 コクホ ジロウ 国保 二郎 住 所 岐阜市□□町１丁目２番３号 氏 名 国保 …
2023年1月23日
高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 （Word 22.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険サービスの利用
当座 口座名義人 通帳記号（ゆうちょ銀行） （口座名義人が違う場合は、この欄に署名押印…
2024年9月2日
介護保険施設サービス等での食費、居住費（滞在費）の軽減 html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険サービスの利用
金融機関・支店名・口座名義人・口座番号が分かる部分（通帳であれば表紙を1枚めくったページ） 申請日から2か月以内に記帳された最終残高（年金受給者の場合は年金…
2024年6月14日
介護保険負担限度額認定申請案内用チラシ ※令和6年8月1日から （PDF 325.8KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険サービスの利用
・金融機関・支店名・口座名義人・口座番号が確認できる部分（通帳であれば表紙を１枚めくったページ） ・申請日から２か月以内に記帳された最終残高（年金受給者の場…
2021年10月15日
相手方登録申請書 （PDF 380.2KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 新型コロナウイルス感染症関連情報 > 各種支援・相談窓口
入してください。 口座名義人 口座振込通知の 要否 漢 字 カ ナ ※該当する項目を○で囲んでください （あて先） 岐 阜 市 長 岐阜市か…
2023年4月28日
介護保険 介護予防・居宅介護福祉用具購入費支給申請書 （Word 52.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険サービスの利用
フリガナ 口座名義人 上記口座に振り込みをされることに同意します。 (被保険者名) 印 …
2021年10月15日
相手方登録申請書 （Excel 242.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 新型コロナウイルス感染症関連情報 > 各種支援・相談窓口
口 座 番 号 口座名義人 カ ナ …
2023年4月28日
介護保険 介護予防・居宅介護福祉用具購入費支給申請書 （PDF 108.5KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険サービスの利用
ナ 口座名義人 上記口座に振り込みをされることに同意します。 (被保険者名) 印 …
2024年4月17日
岐阜市予防接種費用助成金交付申請書(様式第3号) 高齢者用肺炎球菌感染症予防接種 記入見本 （PDF pdf
ギフシ タロウ 口座名義人 岐阜市 太郎 【添付書類】 1 予防接種費用の領収書（被接種者の氏名、予防接種の種類、接種日、接種した医療機関名及…
2023年4月28日
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 （PDF 109.7KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険サービスの利用
フリガナ 口座名義人 上記口座に振り込みをされることに同意します。 (被保険者名 ) …
2022年5月27日
介護保険負担限度額認定申請案内用チラシ ※令和6年7月31日まで （PDF 361.3KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険サービスの利用
・金融機関・支店名・口座名義人・口座番号が確認できる部分（通帳であれば表紙を１枚めくったページ） ・申請日から２か月以内に記帳された最終残高（年金受給者の場…
2024年4月17日
岐阜市予防接種費用助成金交付申請書(様式第3号) 小児 記入見本 （PDF 250.5KB） pdf
ギフシ タロウ 口座名義人 岐阜市 太郎 【添付書類】 1 予防接種費用の領収書（被接種者の氏名、予防接種の種類、接種日、接種した医療機関名及…
2023年4月28日
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 （Word 50.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険サービスの利用
フリガナ 口座名義人 上記口座に振り込みをされることに同意します。(被保険者名) ? …
2021年8月4日
連帯保証人型 終身建物賃貸借契約 （Word 182.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢者福祉施設 > サービス付き高齢者向け住宅
座 口座番号： 口座名義人： 振込手数料負担者：貸主・借主 □ 口座自動振替方式 □ 支払委託方式（収納会社名： ） …
