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財産の名称等 取得年度 建設時延べ床面積 （小数点以下第４位 を四捨五入） 建設時自己資金 大規模修繕実績額 減価償却累計額 建設単価等上昇率 自…

株式・債券名 取得年月日 取得価額 前年度末　　　　　　　　　　貸借対照表価額 時価 証券会社等 科目名・積立金名称 備考 【例】　〇〇ファンド R〇.…

数 資格内容（資格取得年月日） 最終学歴 昨年度末の本俸 本年度給与支給額 担当業務 本俸 諸手当 …

格者証交付番号 取得年月日 ※　健康運動指導士等運動に関する資格及び防火管理者に関する有資格者を記入してください。 ※　資格を証明するものの写しを添付…

の種類 資格取得年月日 備考（研修等の受講の状況等） 備考１．「○○○」には、「管理者」、「サービス提供責任者」、「サービス管理責任者」、「相談支援専…

種 類 資 格 取 得 年 月 備　考（研修等の受講の状況等） 備考１　「〇〇〇」には、「管理者」、「経験看護師…

、略歴の一部として取得年、取得大学ととも に記載することが望ましいです。なお、略歴とは、特定の経歴を特に強調するもの ではなく、一連の履歴を総合的に記載した…

種類 番号 取得年月日 年　　月　　日 年　　月　　日 年　　月　　日 過去１年間法令違反 等処分歴の有無 …

号( ) 取得年（西暦 年） □歯科医師 免許番号( ) 取得年（西暦 年） 勤務歴※ 西暦 年 月～西暦 年 …

い」とは、①「加算取得年度の賃金の総額」から「当該年度の各加算による 賃金改善所要額の総額」を除いた額と、②「前年度の賃金の総額」から「前年度の各加算額及び独…

、略歴の一部として取得年、取得大学とともに記載することが望ましいです。なお、略歴とは、特定の経歴を特に強調するものではなく、一連の履歴を総合的に記載したものです…

６．土地の取得年月日又は建物の建築年月日 年 月 日 （略） 年 月 日 ４・５…

６．土地の取得年月日又は建物の建築年月日 　　　　　　　年　　月　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　…

の種類 資格取得年月日 備考（研修等の受講の状況等） 備考１．「○○○」には、「管理者」、「サービス提供責任者」、「サービス管理責任者」、「相談支援専…

場所・物量等 取得年度 使用目的等 取得価額 減価償却累計額 貸借対照表価額 控除対 象 控除対 象額 現金 現金手許有高 － 運転資金として －…

財産の名称等 取得年度 建設時延べ床面積 建設時自己資金 大規模修繕実績額 減価償却累計額 建設単価等上昇率 自己資金比率 合計額 減価償…

○ 「取得年度」欄については、財産目録のうち、控除対象となる建物ごとにその「取 得年度」を入力すること（※）。 （※）施行規則第９条第３号の情…

お、この場合の建物取得年度については、本体建物の 取得年度とする。） ２．また、改築・大規模修繕を行っている場合については、原則として、本体建物部分と、改…

財産の名称等 取得年度 建設時延べ床面積 （少数点以下第４位 を四捨五入） 建設時自己資金 大規模修繕実績額 減価償却累計額 建設単価等上昇率 自…

の種類 資格取得年月日 備考（研修等の受講の状況等） 備考１．「○○○」には、「管理者」、「サービス提供責任者」、「サービス管理責任者」、「相談支援専…