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業所FAX 指定年月日 事業者名 事業所所在地区の包括支援センター 2170112391 アルト・ケアプランセンター加納 5008253 薬師町9 05…

令和○年○月○日　 　事業者名：A社会福祉法人　 　　　　　　　　　　　従事者名：　　田中　太郎　 0こども性暴力防止法に基づく 犯罪事実確認…

2026年3月1日 事業所の強み（※）だと思われること ※より強化・充実を図ることが期待されること 工夫していることや意識的に行っている取組等 事業…

年  3月  1日 事業所の強み（※）だと思われること ※より強化・充実を図ることが期待されること 工夫していることや意識的に行っている取組等 ○従…

日・ 届出受理年月日 事業主氏名 ／事業所名称 事業所所在地 ／電話番号 就職者 離職者数 （無期雇用の うち就職後 ６ヶ月以内） （人）…

事業開始年月日 事業の用に供する施設に関する事項 施設の名称 施設の種類 所在地 利用定員 …

年　　　　月　　　　日 事業所名 利用者名 担当者 時間 ～ ～ ～ 上記サービス提供を受けました。 氏名 印 就労選択支援　サービス提供記録…

施設（開設）年月日 事業所番号 ○資料記入要領 ・特に指定のあるもの以外は、実地指導実施予定日の属…

施設（開設）年月日 事業所番号 ○資料記入要領 ・特に指定のあるもの以外は、実地指導実施予定日の属…

年　　　　月　　　　日 事業所名 利用者名 担当者 支援計画内容 …

所地特例 適用開始日 事業所番号 （特定施設入 居者生活介 護） 電話番号 定員 1 / 4 ページ ①住所地特例対象 番号 名称 〒 所在地…

事業開始年月日 事業の用に供する施設に関する事項（障害福祉サービスのみ） 施設の名称 施設の種類 ※短期入所のみ 所在地 …

　　年　　　月　　　日 事業所番号 事 業 所 名 〇 申請日から遡って過去３年間において、一般就労に移…

及び指定を受けた年月日 ・事業の開始（予定）年月日 ・指定の年月日 ・指定の更新年月日 ・事業活動計算書（損益計算書） ・資金収支計算書（キャッシュフ…

績集計表 活動日 事業対象者（人） 要支援1（人） 要支援2（人） その他参加者（人） 合計 従事者数 1 2 3…

年 月 日 事業所は、利用者へのサービス提供開始に当たり、上記のとおり重要事項を説明しました。 説 明 者 事業所所在地…

年 月 日 事業者 渡辺病院有料老人ホーム城東 所在地 岐阜市城東通 4 丁目 33 番地 施設長 長瀬 貴紀 …

フリガナ 生年月日 事業所の所在地 事業所の所在地 変更年月日 （報告者） 事業所名 氏　　　名 （注意）　 包括的な委託に伴う計画種別（介護…

成日 年　　月　　日 事業所名 適用年度 令和　　年　　月 ～ 令和　　年　　月 サービス種別 共同生活援…

算出根拠期間 作成日 事業所名 適用年度 ４：１ 区分6の配置基準 ２．５：１ 利 用 者 延 人 数 計 開所日数 平均利用者数 （…